五千年(敝帚自珍)

主题:【原创】愚杀——关注“丈夫拒签手术书致一尸两命” -- 故园湾里

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家园 不要谈厚道不厚道

推测而已。

不幸的是,这种推测正是生活中不断重演的事实。

穷不是原罪,就应该受到欺压,但穷也不是真理的代名词,只要穷就可以掩盖一切的罪恶。

我之所以作这样的推测,在于奇怪为何案件一发生,立刻舆论就断定肖是因为穷所以拒绝签字。

是否存在他因为自己并没有和李正式结婚,不是合法夫妻,所以担心自己签字送李进了手术室,一旦手术失败自己要承担法律责任的问题?(这比现在肖面临的问题要大得多)肖不是单纯愚昧无知的人,这一点从后来的调查已经证实,他颇曾读书并有社会经验,为何媒体认定他的愚昧?

是否存在他期待医院能够“充分发挥救死扶伤的精神”,不顾他不签字的事实就去手术的可能?这正是我们的舆论期待于医院的。可是,如果您是医生,在某人签字就一切可以很好地进行,和自己擅自去动手术将来面临刑法的处罚之间选择,您是会催促某人签字呢?还是自己去动手术?

面对这个没有多少把握(按照青方的说法抢救价值很低)的抢救事例,医生敢不敢这样做?一旦擅自抢救患者死亡,此后面临的是什么?那时候恐怕家属说的就不是抢救无罪了 -- 抢救当然无罪,但人都被你弄死了,你这是抢救么?

医院并没有中止抢救,中间一直用最好的手段,最好的药物进行救治,这种抢救的实际费用,未必会比手术低,就算肖某不知道,医生也明白。我不曾见到报道医生问肖某是否付不付得起这个费用。说医生无良,这话太过分。

为何一上来就认定肖某不签字因为穷?

他可曾有因为签字被医院讹诈的经历?

他可曾被告知签字就要承担多少费用?

周围病友已经提出签字帮助他筹款,为何可以轻易认定这么多人都是在欺骗他?

认为他因为穷而不签字,我认为这本是三个可能中最不合逻辑的一个,为何舆论认定如此?我想起了对自由世界新闻的评价 -- 真实的新闻未必最受欢迎,最受欢迎的新闻是大家想看到的。

我对无良医院的愤恨,只怕比这里发言的很多人都要深刻,因为我最亲爱的家人,就是因为他们的原因瞑目异界,提到那些为了钱泯灭医德的败类,我恨不得食其肉寝其皮!但是就事论事,这件事我认为医生并无错误,虽然恨无良医生,但我不能不秉承良心说话。

或者说问题在于肖某对社会的整体不信任,因为社会不公平,不可靠。我对您讲我的看法,世界上从来没有一个完全公平的社会,我们出生的时候,面对的就是不公平的世界,我们永远在试图改变它,同时在适应它,否则你根本无法生存。所以,谈到对社会的不信任,这是一个千古不变的话题。可以把一切的问题归诸于它,但这无益于问题的解决。难道社会不公平我们就不过日子了?哪怕你推翻它也一样还会有不公平的存在。所以,我们一生恐怕都要有面对不公平的心理准备。(即便一切人为的东西都公平了,你还要明白,阿拉伯人房子地下可以挖出石油来,你家房子底下就是没有,这也是不公平)

我们始终在对不公平进行自己的战争,但是,我们会用陈水扁的执政为例来教育大家民主多么好么?我想就算要教育大家,我也会选择美国的例子好些。以肖某的案件为契机解决医疗问题,我认为是一个糟糕的做法,这个例子中医生并没有多少处置不当的问题。

我一直认为今天我们这一代人在重建对于国家的信心,这不是一个运动,而是教育,民权,财产等各个方面的发展,带给我们的机遇。所谓对社会的整体不信任,我的看法就是没有信心的一种表现。对此,我不认为是极大的问题。现代契约精神就是建立在彼此不信任的基础上的,正常的不信任,我相信最终走向的是公平和信心。对社会的不信任,不代表连人的最基本责任都可以忽略。

我能够在街上随意杀人,因为我不能信任社会,担心这些人都是抢劫犯么?肖某可以因为不信任社会,担心事后医院要钱而无视两条人命么?

假如他真的是李的丈夫,他这样做根本没有法律责任,因为两个选择都是合理的 -- 也许,未来应该在这个选项中增加一个 -- 手术,不手术以外,还有一项“无条件服从医生判断” -- 假如真的如一些舆论认为的,医生比患者更有资格判断手术与否,即便是患者亲属也应该服从医生的话。不过,这恐怕又是一个会被作为霸王条款的范例了。

在这件事上不要说医生冷血,再说一遍请将心比心,我敢说,假如当时剖腹产肯定可以挽救产妇与胎儿,医院的领导会拍板不顾一切做手术的,胜利者不受指责。如果真是这样的问题我们也可以真的站在道德的制高点上指责医生。然而,让医生冒着坐牢或者至少养人家一辈子的风险(假如剖腹产救活了胎儿,但母或子之一因为长时间缺氧变成植物人的可能性很大)去动手术,而本来这是肖某一个签字可以解决的事情,你是医生你怎么办?就象持枪歹徒抢了银行,银行经理却要求警察为了避免损坏公共财物赤手空拳去抓人一样,这根本就不是一个公平的要求。警察可以不管三七二十一,不顾失心疯的银行经理去抓歹徒,因为事后他的责任可以说清,但医生这时能够和警察相比么?手术失败的可能性很大,一旦失败后,只怕骂无良医生的比现在还要凶!

说到底,我可以理解大家批评医生的思路。这是因为无良医生和我们之间是一个不公平的关系,他们对我们的伤害我们无法反击,在这种不公平的关系下,我们在一切和医生有关的事件中,首先就会站在患者一边,并首先将医生列入“犯罪嫌疑人”,因为我们大多只能是患者而不是医生。这是一种自卫的过激反应,很正常的。

我也不认为这是一个“虽然。。。但是”的关系,“虽然希特勒灭绝犹太人有罪,但是犹太人自己也有经商不择手段招致反感的原因”,这样的说法能成立么?这虽然和但是两边一个是1000,一个是1,能并列么?

给您一个在美国的案例,需要注意的是中国的法制建设不如美国,所以在文件的完善程度,律师的介入等等方面有很多欠缺,但是对比两国的总体发展水平,这两个案件颇可对比。这是一个在美国工作的医生所写,我总觉得是Daharry.

这天早上查房开始前,Glen凑过来递给我一张LA时报,“你看,主治,我们的病人上报啦”。我接过来报纸,只见体育版头条用多半版篇幅刊登着一幅大照片和一则报导,标题是,“昔日76人的前锋”,说的是我们的病人Denny日前在总医院去世。我这才知道,Denny不光是个打篮球的,还有这么大的名气。可惜,报导里虽然讲到医生的努力,Denny几乎起死回生,却只字未提一位昔日NBA球星的生命何以在45岁结束。

  Denny转到ICU时我是值班主治。ICU临床研究生(fellow)Glen传呼要我马上去ICU,因为刚收进的这个重病号恐怕会有麻烦。Denny立有生存意向书(Living Will),这是病人通过律师建立的遗嘱,目的是为了表明在自己意识丧失的情况下,希望医务人员怎样处理。Denny的生存意向书选定的医疗状态是DNR(Do Not Resuscitate),如有心跳呼吸停止,不要抢救。接下病人时Glen不知情,Denny已被气管插管。知道了Denny是DNR,Glen气管插管成功的兴冲冲一下子变成了忧心忡忡,因为违背病人意愿的气管插管在法律上与殴打性质相同,都属于人身侵犯。Glen不敢肯定他是否属于违背病人意愿,会不会招致不良行医(Malpractice)的麻烦。

  我接过病历。的确,生存意向书的复印件就在里边,上面有Denny和律师的签字,医疗状态是DNR,指定的遗嘱执行人是他的女儿,Gloria。Gloria的电话号码是外地的,Glen已拨过,未能与她讲话。我安慰Glen,DNR是在医疗无意义的前提下才有意义。医疗无意义是医生的判断,并且要使遗嘱执行人接受才生效。许多人专门选择非亲属作为生存意向遗嘱的执行人,以保证遗嘱执行人能尽量在没有感情因素影响下,听从医生的忠告,不使自己已无生命意义的躯体在机器维持下存活。Denny是一条45岁的汉子,他的情况虽然严重,应该还有逆转的可能。我在病历记录上签了字,承担下主治医的责任。

  Glen仍然不放心,担忧地要我和他一起去看病人,看看Denny的情况是否还有希望。我们来到16床,只见床上躺着一个黑大个,身上脸上被各种管子胶布挡着看不出模样,裹着厚厚的纱布的双腿伸出能容纳1米85身高的ICU折叠床一大节。这就是Denny。他双腿皮肤溃疡感染造成骨髓炎,左腿膝盖以下已经完全坏死。菌血症外加坏死肌肉崩解产物吸收造成的毒血症引起多系统功能衰竭。由于肾脏已完全停止排尿,他的动脉血pH只有6.85,远低于正常的7.4,是文献报告人体生理可承受的极限值。严重的酸血症使蛋白质变性,心肌收缩不良引起肺水肿,血管平滑肌受体失敏感使升压剂失去效力。维持不住血压,什么药好像都没用。血透析可以纠正酸血症,可Denny的血压过低,承受不了透析时血容量的大幅度转移。

  这的确是个棘手的问题。病人重到这种程度,不管做什么可能都没用。说实话,这种情况下,如果治不好,谁都会觉得顺理成章容易接受。再加上Denny是DNR,让他这么去了,医生肯定一点责任没有。也就是说,抢救这样的病人,只能给医生增添原本没有的麻烦。可是既然已经气管插管,情况就是另一种性质。有人工呼吸的支持,Denny的生命尚有一线希望。如果此时拔掉管子,Denny肯定很快断气,谁的良心上都会不安,逃不脱好像是经自己的手把病人推向另一个世界的感觉。

  我问Denny在本地可有其他亲属能够沟通联络一下,寻求理解。Glen苦笑着说,“有,可还不如没有”。

  原来Denny和他母亲住在一起。Denny打球时,他母亲作他的经纪人(Agent)。需要经纪人的球员,自是有两下子。有个有两下子的儿子,母亲自然风光,习惯了指手划脚。Denny退役以后,染上毒瘾,他母亲大约还是经纪人只不过经营的业务成了毒品。Denny并没有任何慢性病,两条腿弄到这种地步完全是自找。他注射可卡因用完了胳膊上的静脉,便在腿上乱扎找血管。几次因皮肤感染住进医院,可每次不等愈合,毒瘾发作,便自行出院,活活地耽误到现在。这次Denny先住进另一家医院,那里的医生提出截肢。Denny没了主意。他母亲一下子觉得英雄又有了用武之地,诸事大小都煞有介事地要干预拿主意,坚决认为医生提出截肢有可能是出于种族歧视,非要把Denny转到大医院。不想到了我院急诊室,值班医生不听她控诉人世不平,直接了当地告诉Denny自己,他的左小腿有效循环已经没有,要想活,必须截肢,否则没必要住医院。Denny的母亲见讨了个没趣儿,替Denny在手术同意书上签了字,从此便没再露过面。Denny被收住外科,原想控制一下感染再手术。不想第二天,Denny的情况便骤然恶化,转入ICU。

  Denny的情况希望渺茫,可既然已是没别的路可走,也就反而容易做决定,因为不管怎么办,也不会再坏到哪去。我决定走一步险棋,给Denny静脉注射碳酸氢钠。碳酸氢钠是血液缓冲系统的主要成份,但在急救医学中静脉注射碳酸氢钠却是一个争议很大的问题。碳酸氢钠在试管里可以有效地缓冲强酸,升高溶液的PH值。可是用在人体则不是一个简单的化学试验。首先,氢离子不能自由通过细胞膜,但碳酸氢钠中和反应产生的二氧化碳却可以自由弥散。静脉注射碳酸氢钠,一下子产生大量二氧化碳,不能及时呼出便会进入细胞内。潜在的危险是血PH改善而细胞内的酸中毒反而加重。其次,碳酸氢钠含钠量很高。钠是通过渗透作用维持血容量的主要离子,静注碳酸氢钠势必造成循环血量骤增。Denny已停止排尿,心功能又不好,血量扩充几乎肯定会使肺水肿加重。

  情况复杂到这种程度,不可能面面俱到。前瞻后顾,只能误事。Denny的情况几近绝望,恶性循环不打破,只能是越来越坏、坐以待毙。我们通知肾科准备紧急透析,然后给Denny推注150ML碳酸氢钠继以连续点滴。随着动脉血PH值纠正,Denny的血压大有起色。紧接着6小时连续透析使酸血症和体液潴留都大为改善。外科抓住时机切除了他的左小腿湿性坏疽。不到三天,Denny的体温正常,血压稳定,肺水肿吸收,气管插管拔除,只剩下肾脏功能恢复尚需时日。

  Denny的恢复是好几科紧凑配合的结果,的确不是件容易的成就。成功的喜悦在各科之间营造出少见的和谐,大家见了面都要互相逗趣,挑挑大指说一声,“Great Save!”

  拔掉管子,查房时第一次看到Denny的面容。Glen介绍说,这就是我们主治。Denny向我点头致意,偏暗的灯光下,黝黑的肤色衬托着,使他的大白眼珠子显得很有精神。

  我逗他一句,“对不起,我们救活了你。”

  Denny咧开大嘴笑,两排整齐结实的白牙齿露出来,好像在作牙膏广告。

  我吩咐Glen记录下病人同意气管插管,嘱咐不要急着让Denny转出ICU。他虽然恢复得好得象个奇迹,但这么重的损伤之后,他的器官功能必然仍然脆弱,并未完全脱离危险期。

  没了他的经纪人,Denny很配合治疗,还给了Glen他女儿的手机号码。Glen联系上Gloria。不想Gloria听了她父亲的消息却是怒火冲天。原来因为吸毒,Denny一直躲着他的女儿。Denny的母亲大约唯恐她对球星儿子的影响受到竞争,此次住院一直没有通知Gloria。Gloria根本不知道Denny病的程度和住在哪家医院。

  不想第二天,肾科紧急透析病人太多。肾科的值班fellow擅自作主,停掉了Denny的透析。傍晚时分,Denny重新出现体液潴留。大概心肌也未完全恢复,体液潴留迅速导致肺水肿和动脉缺氧。ICU值班医生正准备给Denny重新气管插管,Gloria赶到了。

  ICU前台挡住Gloria,告诉她正准备给Denny气管插管。Gloria一听有人要把一根管子插进她父亲的喉咙,推开ICU前台,冲到Denny的床前。看到Denny的模样,Gloria尖叫着威胁,他爸爸是DNR,绝不要靠管子和机器活着,谁要敢插管,她定要告上法庭。任是谁劝,说什么也不听。值班医生通知我时,Denny已经停止了心跳呼吸。

  气管插管是电视电影戏剧化医生职业最常用的镜头,事实上也的确是一场生死搏斗。需要气管插管的病人当然都是病情严重,往往是拼尽全力试图摄取氧气。插管时需要医生、护士、呼吸机管理员好多人同时参加抢救。声门是人体最敏感的部位,喝水呛着过的人都知道,声门接触异物时身体反应会有多强烈。因此,气管插管前要做三件事,用气袋通过面罩按住病人口鼻将纯氧挤入充满肺泡腔,然后用大剂量镇静剂迅速使病人进入昏迷状态,接着用肌松剂使病人全身瘫痪。这样,在执行气管插管的医生面前,就是一个动也不动,生命完全在你手上的躯体。医生必须在众目睽暌之下,在几分钟之内,把管子送进气管。这无疑是对医生的严峻挑战,我作气管插管超过300例,身经百战但没一次敢有丝毫掉以轻心。不仅如此,气管插管时人人都要戴护眼镜,口罩,手套,好几个这样严装打扮,看不出表情的人,在灯下围着一个人。这样的场景是绝对谢绝家属参观的,因为目睹自己亲人这种样子,实在超出正常人心理承受力之外。

  不幸中的不幸,Gloria就在这种情况下见到了她的父亲。她断然拒绝给Denny气管插管,自是情有可愿。事已至此,谁也不应该也不会非去告诉她Denny对气管插管是点过头的。可是,作为医生,曾看到过Denny绝处逢生般的恢复和他的咧嘴憨笑,这样的结果又不由人不觉得遗憾和心有不甘。

  试想,一个人把决定自己生死的权力交给另一个人,此乃是地地道道的生死之托,曾经是要到桃园设案,对天盟誓,再以利刃自刺洒血入酒互饮,才搞成的信任交情。一但成交,社稷江山,荣华富贵都可弃之不顾也要对得起这份交情,然后再让后人敬仰上几千年。如今这本应该惊天地、泣鬼神的大仪式变成了在律师办公室里悄无声息的一个签字,不知道该算作进化还是退化,但简化了许多却是毫无疑问的。然而这一纸签字威力却是如此之大,因为它,Gloria一声尖叫,便使得整个现代医学和现代医学武装起来的医务阵营全线崩溃,毫无还手之力,让喝退曹兵的张飞知道了都得汗颜。

  看着Denny的大照片,那上边他虽然年轻许多,模样却清楚可辨。那时他一头卷曲的短发,生气勃勃,两眼紧盯前方,侧着身子,象是在带球上篮。一个NBA前锋上篮,一定是象飞起来一样,把球砸入篮框。这就是篮球明星的本事和魅力,无论多少阻挡,他都有办法把球弄进篮框,博一场的喝采,赢一身的名利。可惜生活不象球场,目标不是一个明摆在前方的篮框。换了场地,球星的光彩很容易地就变成了往日的辉煌。也许Gloria更理解她的父亲,所以才忠实无误地执行Denny的嘱托?也许从球场上下来,开始嗜毒的时候,一个球星生命的意义就已经不再存在,所以Denny才会人方壮年立下这么一份遗嘱,所以Denny的生命其实并不是头天在ICU的16床上刚刚结束?也许作为医生,我其实只是在自私地惋惜自己一次失之交臂的成功?也许……

  就在这时,Glen碰碰我的胳膊说,“人到齐了。要不要开始查房?”我从神游中惊醒,不好意思地笑笑。可不,16床早已住上了新病人,好多的重病号正在等着我们去处理呢。

最后重复我的看法 -- “穷”字虽大,不能大过“人”字,恶棍没有阶级性,富人中有,穷人中也一样。


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