主题：【整理】新冠中医成就整理 -- 阴霾信仰

FDA收到了三项随机对照临床试验数据，其中只有一项是双盲RCT。FDA认为，该双盲RCT“由于其严格的试验设计提供了最为令人信服的有效性证据”，于是FDA依据这三个临床试验数据批准了瑞德西韦。

然而，世界卫生组织自己组织了代号“团结试验”，在7个月里，世卫组织在30个国家的405家医院对11266名新冠患者进行了对比试验，随机选择一定数量的患者分别使用包括瑞德西韦在内的四种抗病毒药物治疗，剩余患者则不使用试验药物作为对照。受试患者中，使用瑞德西韦的患者数量最多，达2750名。报道称，世卫组织进行的这一试验，可能是目前全球规模最大的新冠病毒治疗随机对照实验。

但最终研究结果显示，从总体死亡率、接受呼吸机治疗时间及住院时间这些方面进行对比，这些试验用的药物全都“对新冠治疗收效甚微，或是根本没有效果”。

对此，研发了瑞德西韦的吉利德科学公司立即作出回应，质疑世卫组织的试验不严谨，“目前还不能得出任何盖棺定论的结果。”

而世卫组织针锋相对，表示试验主要就是为了评估药物对降低住院患者死亡率的效果，“结果极为充分”。

由于团结试验基本上采用的就是各国实际的治疗方案，而且是开放标签的，因此基本上相当于RWS的前瞻性队列研究。

很显然，世卫组织认为自己开放式的试验结果更为可靠，而瑞德西韦的双盲RCT结果要么不可靠，要么没用。

在中国的情况也基本上验证了世卫组织的结论，一是中日友好医院的瑞德西韦的双盲RCT中途中止，当时给的理由是病人不够用了，实际情况是试验团队发现瑞德西韦基本无效，虽然当时试验刚进行了不到一半，二是北京阜外医院李静教授的团队对武汉多种中西药的治疗效果做了回顾性队列研究，研究的对象包括中药和多种抗病毒西药，发现只有清肺排毒汤明显降低了死亡率。

这个例子清晰地揭示了RCT的几大问题：

1。由于RCT成本高昂，一个单项RCT研究可能要花费3千万美元甚至更多，因此药企更希望获得正面的试验结果。相当多的证据表明，医疗企业资助的试验比公共资金资助的试验更可能产生正面的结果，药企会寻找对自己有利而不是对病人实际治疗有利的试验方案。瑞德西韦的双盲RCT就是一个很好的例子，一看苗头不好，就直接改临床试验终点，这跟考试考不出来就改题目或者改标准答案没什么区别。结果就是FDA批准了瑞德西韦，但在治疗上却没什么大用。

2。RCT成本高昂的另一后果是，试验赞助者往往来自于北美，西欧，或是东亚等发达工业国家，从而导致随机对照研究不成比例地反映了工业化地区的意向，也就是说助力发达工业国家主导医疗技术的发展。随机对照试验的高费用还造成了新药价格的高昂，所以现在政府的监管机构也在修改法律法规，如美国的21世纪治愈法案，弱化随机对照试验在药物审批中的角色。像方舟子这样的中医黑，基本上都是双盲RCT的神话论者，实际上也是这个趋势的帮凶。

3。RCT的实施还受到社会伦理的严重限制。比如这次世界级的新冠疫情，中国政府和中国人民的最大“伦理”就是想尽一切办法以最快的速度控制乃至“清零”疫情，上安慰剂？不可能的，患者不答应，政府也不答应。以清肺排毒汤为例，先是政府征集药方，然后在湖北以外的6各省试用，观察到明显的正向结果后，写入政府推荐的诊疗方案，扩大范围试用，进一步观察到更大范围的正向结果，再要求全部使用。在这个过程中，国内医疗界发表了大量关于中医介入新冠治疗的随机对照试验和基于真实治疗数据的队列研究报告，对治疗方案的疗效评估和扫清中医介入新冠治疗的障碍起到了至关重要的作用，也帮助了政府的快速决策。而即使是瑞德西韦提交给FDA的三个临床试验报告，也只有一个是双盲RCT。

4。RWS与RCT的证据强度是平级的。在早先的循证医学证据强度的金字塔图上，RWS中的队列研究排在RCT之下，但现在的主流看法是，RWS与RCT的证据强度是一样的，关键在于良好的方案设计、足够的样本量、高的数据质量和良好的统计方法，RCT已不再是唯一的金标准。美国 FDA 于2016 年就认为 ，RWS 与其它证据的本质区别不在于研究方法和试验设计，而在于获取数据的环境。从2016年开始，美国FDA已开始逐步引入RWE（Real World Evidence）作为新的医疗器械、药物的审评和监管依据。事实上，美国FDA早在上世纪的1967年，就曾经用RWS解决了历史药物的评估问题，我在河里曾介绍过这件事情：

我国医疗监管机构向来是学习FDA的，2019年5月29日，国家药监局药审中心发布《真实世界证据支持药物研发的基本考虑（征求意见稿）》，几乎与美国FDA《使用真实世界数据和真实世界证据向FDA递交药物和生物制品资料（征求意见稿）》发布同步。2020年1月7日，《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》正式发布。

5。所以，李静团队关于清肺解毒汤可以降低一半新冠死亡率的研究结果是目前置信度最高的，因为这场世纪疫情因为有大量的临床研究和观察在进行，留下的病人的电子数据记录特别完整、详细、准确，9000个样本已经占湖北省全部确诊病例的13%，几乎与世卫组织的团结试验在全球的样本量相当，而瑞德西韦的双盲RCT的病例数量才1000个。北京阜外医院李静团队的学术水平毋庸置疑，而且他们的研究对象并不只是清肺排毒汤，还以同样的方法研究了其它在治疗中使用的中药和抗病毒药物，清肺排毒汤从其中脱颖而出，这个队列研究并没有偏袒清肺排毒汤。

6。从吃瓜群众看背书的角度：阜外医院的李静教授团队代表了中国临床医疗质量评价的最高专业水平，而中国政府对新冠疫情的决策无疑是最认真严肃、最科学民主、最有效和最成功的，你不信这样的决策机构所依据的临床试验研究结果，信谁呢？你还能找到更可靠的临床研究结果吗？