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急性心肌梗死的中医辨证治疗

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浏览：682编辑：牵手 来源：养生之家 发表时间：2020-01-07 23:33:58

养生之家导读：祖国医学无心肌梗死病名,从临床症状分析,大致相当于祖国医学的“胸痹”,“厥心痛”以及“真心痛”等范畴。

【概述】

祖国医学无心肌梗死病名,从临床症状分析,大致相当于祖国医学的“胸痹”,“厥心痛”以及“真心痛”等范畴。

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(一)病机

中医学释心肌梗死的病机是:本虚而标实,“虚”,主要表现为阳虚、气虚、阴虚;实”,主要表现为由虚而导致的痰浊淤阻,气滞血淤,肝郁气滞等,造成本虚标实的原因有以下几方面:

1.年迈体虚:急性心肌梗死多发生在40岁以上的人,随年龄增长其发病率明显增加。其病机是年迈阳气渐衰,气血运行不畅,糟粕不易排出体外而沉积在血脉中,久而久之,通过诱因(常为受寒)使血管闭塞,形成血淤。

2.素患夙疾:心梗患者约80%有夙疾,合并高血压者最多,糖尿病和慢支者次之。其病机为慢性病患者,久病失养,真元受损,心阴被耗,久而久之,血脉凝阻不通。

3.嗜肥甘烟酒:嗜肥甘者,易脾虚而生湿聚痰,痰浊阻塞胸膈、胸阳不宣。血脉凝聚不畅,血管阻塞,酒易生湿聚痰,阻塞胸阳,致脉管阻塞。烟乃火品,易伤津致阴虚火旺,火伤络脉致气滞血淤。

4.缺少劳动:急性心梗患者大部分从事脑力劳动(占80%以上)。体力劳动少的人,阳气常不舒展,致气滞血淤。

无痛型心梗,其发病机理与心痛型同,也属“正虚邪实”。所不同者,本型心梗,由于“极虚”致机体对“实”的反应不明显,或由于实的程度极重,使机体即时进入极虚状态,发生厥证,甚至死亡;或患者实的程度极轻,不足引起机体对微实的明显反应。临床上前三者为多

(二)辨证要点

1.祖国医学无心肌梗死的病名,故在诊断上必须借助现代医学的所长,对疑有本病可能者,应密切观察心电图的变化,即有否出现异常Q波及及或ST-T符合心肌梗死的进行性衍变,血清酶有否增高,血沉有否加速且又符合本病的发病过程。

2.凡高龄者出现突发的不明原因心前区剧痛,不明原因的晕厥,不明原因的呕吐,胸闷或突发性,持续性肩壁局部痛,下颌痛,甚至牙周痛并伴不同程度的大汗岀,手足厥冷,面色苍白,血压下降,虽无心前区痛,亦要注意本病的可能性。

(三)辩证之凶吉

1.顺脉:心梗患者的脉象,一般都有“涩”的存在,以每分钟60~90次为度,若无结代、虚数、疾促、迟涩等不正常脉出现者为顺脉。

2.虚数脉:每分钟在100~150次的范围内,重按无力者为“虚数脉”。多为阴虚阳浮或气阴两虚的表现。心电图属异性心动过速的范围,心功能较差。此时要注意患者呼吸是否急促,是否有喘息不得卧表现,唇舌、指甲、面色无力暗晦,青紫。听诊有无发现舒张期奔马律或第三心音,双肺底是否有湿性啰音,心电图的P波终末电势如何,血压怎样,有早期左心衰表象的可作血流动力学监测。

3.结脉:指脉缓慢,时而一止,止无定数。示心气衰败,伴气结,痰滞,血淤。

属被动性异位搏动或心律。心电图表现为窦性心动过缓所致的室性早搏或房室传导阻滞,病态窦房结综合征所致的交界性逸搏、室性逸搏、自搏性交界性心律、自搏性室性心律。

4.代脉:是指脉未动而中止,不能自还,良久复动,止有定数,乃气结痰滞血淤所致,心气虚衰不如结脉严重,属主动性异位搏动或心律。多见房性期前收缩,交界性期前收缩,室性期前收缩等,且成联律者,结脉与代脉可在同一病人身上出现,故称为结代脉。急性心梗病人若出现结脉,代脉或结代脉,均提示病人有恶化趋势,应迅速作出相应的处理。

5.迟涩脉:“迟脉”指一息不足四至,亦即每分钟小于60次,主寒证或阳虚涩脉”指往来艰涩,迟钝不畅,如轻刀刮竹,主精伤,血少,气滞血淤。

迟涩脉同时出现是心梗常见的。心电图表现为房室传导阻滞病态窦房结综合征等,是心肌抑制性增髙的表现,严重者如处理不及时,往往会出现心跳骤停,心源性脑缺血综合征。

6.疾脱脉:脉搏动极快,一息七至以上,脉性极短,时限缩窄,如豆粒转动来去极速,甚至快速不可数,不论其脉或细或弦,均作疾脱脉论。心电图以阵发性室上性心动过速快速房颤,室性心动过速多见,后者实为本病的极危表现,是虚阳上浮,阴阳离决,即将变为室颤而至心跳骤停。

(四)证治

心肌梗死病情危重,变化莫测,重症应中西医结合进行抢救。兹分心痛型心梗与非心痛型心梗讨论之。

心痛型心肌梗死:心痛型心梗是指具有心前区疼痛的较典型的心肌梗死。据文献记载本型约占全部急性心梗患者的1/2至2/3,是心梗的主要类型。

1.痰浊淤阻:为常见类型,约占全部心梗的10%。

主证:素体肥胖,嗜食甘厚味,时有眩晕,突感胸痛汗出,肢冷甚则晕厥,恶心呕吐舌质红或边有淤点,脉滑数。

治法:清化痰热,开窍安神兼活血祛淤。

方药:①有晕厥者,应立即指压人中、合谷穴或给“通关散”(猪牙皂角、细辛各等分,研极细末和匀)、吹少许入鼻中,取嚏。②神志仍欠清者,服至宝丹或安宫牛黄丸。③醒后可用温胆汤加薤白、栝蒌、丹参、远志;心前区痛加失笑散等。④保持大便通畅,若便秘者可酌加火麻仁、郁李仁、番泻叶等。

2.脾虚痰浊:见于心梗恢复阶段者为多,约占全部心梗的20%。

主证:素体虚胖,咳嗽痰多,突感心悸,胸闷痛、眩晕、甚则晕厥,汗出肢冷,面色苍白伴恶心呕吐气短懒言,纳呆疲乏,舌质淡白。边有齿痕或淤点,苔白腻,脉濡缓。

治法:健脾化痰,宣通胸阳兼活血祛淤。

方药:①晕厥者即指压人中,合谷穴或灌服苏合香丸,亦可吹通关散少许于鼻取嚏。②无晕厥或晕厥醒后,用陈皮六君汤加薤白、枳壳、栝蒌、川芎、丹参等;心前痛者合失笑散;便秘者可加火麻仁。③病情稳定无痰热实证的可灸足三里(双侧),每日1次,并服陈皮六君丸,每日三次,每次10克。

3.心肾阴虚:约占全部急性心梗的10%,多出现于恢复阶段。

主证:平素有消瘦,眩晕史或有消渴病,常心烦失眠。突然出现心前区痛,心悸或呕吐,恶心,甚则晕厥。面色潮红,手足心热,盗汗,或腰膝酸软。舌质红或边有淤点,无苔,脉细数。

治法:交通心肾,滋阴潜阳兼活血祛淤。

方药:①晕厥者即按压人中,合谷穴,亦可给通关散吹鼻令嚏。②醒后或无晕厥者用六味地黄汤合生脉散;血压高加牛膝、石决明、勾屯;痛剧合失笑散,亦可针刺内关合谷膻中等穴,用泻法。③急性期过后,可口服六味地黄丸,每日三次,每次10克。亦可冲服珍珠层粉,每日1支。

4.心气不足:此型患者多在发病过程中,由其他型发展而来,亦有一开始即表现为心气不足者,约为20%临床观察,每见血压偏低、肺底有少许湿啰音,有舒张期奔马律或伴第三心音,心律可不整,稍快,多是心源性休克的早期表现。

主证:心悸怔忡呼吸急促,倦怠无力小便短少,精神萎靡,自汗食少,胸中疼痛或憋闷,不得平卧,稍动则心悸气促明显加重,舌质淡或边有淤点,苔薄白,脉细弱或结代。

治法:补益心气,敛肺平喘兼利水。

方药:①可选用人参注射液,生脉散注射液,川芎嗪注射液等,肌注或静滴。

②生脉散加丹参,苡米、通草、车前子等。胸痛者可合失笑散。③急性期过后可口服归脾丸,复方丹参片等。

急性期静滴时,要严格控制滴速。在处理过程中如血压继续下降,肺底啰音有增无减(当然要排除因感染所致),脉搏增快,呼吸加速时,要中西医结合抡救,必要时可插漂浮导管进行血流动力学的监测,并以此指导使用血管扩张剂,如硝普钠。

5.心肾阳虚及心阳虚脱:约占全部心梗的40%

主证:平素胃寒肢冷,时腰酸耳鸣,夜尿多清长,体虚胖。无明显诱因而突然晕厥,大汗淋漓面色苍白,四肢微厥,更生醒后胸前窘迫感,甚或胸痛胸闷或恶心、呕吐、舌质淡白,胖嫰有齿痕或淤点,苔白腻。脉沉迟而涩。甚者岀现心阳虚脱与现代医学所谓“心源性休克”类似,表现为心前区剧痛,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷甚则晕厥,二便自遗,舌质淡紫暗或边有淤点,苔白腻,脉细数欲绝或散涩结代。

治法:温通心肾,兼活血行淤。心阳虚脱者,宜回阳固脱兼活血祛淤。

方药:①酌情选用参附注射液,川芎嗪注射液,人参注射液。②参附汤加川芎痛剧者加蒲黄、五灵脂等。③晕厥者即指压人中,合谷、艾灸百会穴,使用通关散会嚏。

④醒后神志欠凊者,可灌服苏合香丸。⑤神志凊醒后可服真武汤加加薤白、栝蒌、枳壳、桂枝、人参,血压髙者加牛膝、杜仲、或用丹参注射液肌注或静滴。⑥心阳虚脱者宜中西医结合抢救。本型病例急性期过后,应按病情的不同表现辨证施治。如仍表现为心肾阳虚者可口服附桂八味丸,补肾丸等。

6.气滞血淤:此型在大多数心肌梗死者中,都不同程度存在,有一开始表现,有的在发病过程中出现。

主证:心前区持续性剧痛最多见,此外还可表现为肩痛、下颌痛、牙龈痛、咽喉梗塞感等。其舌质边有暗紫或有淤点,苔白,脉涩或结代。

治法:活血祛淤。

方药:①丹参或川芎注射液;②失笑散或田七末;③针合谷、内关、膻中、阴俞等;④因此型继发于此上各型,故在急性期过后,要按不同表现分型重行处理。

非心痛型心肌梗死:非心痛型心梗属不典型临证表现的一种约占全部急性心梗30%强。之所以另立一类,其一是,本型由于无痛,容易引起误诊,其次病情多较重,据 rItgk等(1977)分析,无痛性心肌梗死死亡率较典型心肌梗死髙三陪。死亡率增加,主要由于心源性休克。其次为心脏破裂及心律失常。其三是长期以来,中医一般把心梗与心前区痛为特征的“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”等联系起来辨证,而本型心梗特点恰恰无痛。非心痛型心梗多于晕厥开始或痛得不典型;可表现为牙痛、咽痛、肩臂痛。凡“不明原因的晕厥,咽喉痛或肩臂痛”,不明原因的胸闷呕吐并伴大汗出,面色苍白,四肢厥冷,血压下降者,均要提高警惕。

非痛型心肌梗塞在治疗上与心痛型基本一样,宜辨证施治。