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主题:【原创】胶济线!又是胶济线! -- 忘情

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家园 贴一个4.28事故初步原因通报和事故分析

从原因上看,本次事故的主要责任在于济南局调度管理混乱,特别是新旧运行图交接时安排不周。

没有看懂的欢迎提问题:)

先贴事故通报:

一、事故概况:4月28日4时38分,由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290+800处,因超速,机后9至17位车辆脱轨,并侵入上行线。4时41分,由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290+850处,与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突,造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡,416人受伤,中断胶济线上下行线行车21小时22分,构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查,事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。

二、事故原因初步分析:

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,即154号文件,23日印发,距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件,却在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下,4月26日又发布了4158号调度命令,取消了多处限速命令,其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令(154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消),导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下,根据4158号命令,盲目修改了运器数据,取消了限速条件。

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。同时,北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下,就盲目修改运器芯片;机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。

再贴事故分析:

首先,提两个概念。运行图、调度命令。

运行图规定在默认状态下列车运行应遵守的限速、时刻。

调度命令规定在具体情况下,列车运行应遵守的限速、时刻,调度命令通常对运行图中已经规定的内容不做重复规定。一般包括变更运行图中规定的列车运行时刻、加开运行图规定之外的列车、停运运行图中规定的列车。

2008.03月?,济南局发4240号调度命令:K290+784~K293+780因施工临时限速80km/h。

2008.04.23,济南局发154号文件:04.28起,调整胶济线列车运行图(调整胶济线限速,其中包括自04.28起,K290+784~K293+780由临时限速80改为默认限速0km/h)

2008.04.26,济南局发4158号调度命令:取消4240号等一系列有关临时限速的调度命令(临时限速至04.27日止)

====>实际上济南局以文代令,个人猜测其意图是将一些临时限速写入运行图,改为固定限速。但是没有注意到文和令的优先级差别。济南局认为,154号文件中已经对运行图做出了调整,因此04.28起,4240号等调度命令已经失去意义,遂发4158号调度命令取消了4240号等调度命令。

由于154号文件没有及时送达相关单位,甚至各机务段只是被作为抄送单位而非受文单位。导致各机务段仅仅根据4158号调度命令修改了限速要求,其中包括2245、T195等。

04.28凌晨,2245次通过K290+784~K293+780地段发现实际限速仍为80,而运监数据不是。

(2245运监限速应该是根据4158号令恢复到了原来的120,同样T195数据恢复到了140。)

于是2245次司机向周村值班员、胶济线行调及时报告了该情况。个人认为,虽然事故没有避免,2245次司机应该受到嘉奖!

然后,4月28日4时02分胶济线行调补发了4444号调度命令,其中对限速进行了要求。遗憾的是,4444号调度命令没有通过GSM-R系统传达至T195机车,王村站值班员在T195次通过时,没有认真执行车机联控,复核4444号调度命令的接收情况。而T195司机没能像2245次司机一样,发现限速异常的情况。最终,4时36分,列车出轨。而由于是向左的弯道,出轨列车向右方向甩出,侵入上行正线。

3分钟后,5034次列车,作为受害者,在没有接到任何通知的情况下,以70km/h的速度正常驶来。因采取措施不及,碰撞T195颠覆的车厢。这也是造成重大伤亡的最直接原因。

伤亡直接原因在碰撞,事故直接原因在超速,事故原因在漏传命令,事故间接原因在于调度命令、运行图管理混乱。

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