主题：从产妇大出血丈夫不签字看医生的困境 -- 良金百辟

今天的门户网站社会新闻的一件事：产妇大出血，丈夫因费用原因和观念错误签字认定“不输血”。医生因情况紧急自行输血1200毫升，产妇转危为安。手术费用19000多，家属以“自己没在手术同意书上签字”并“怀疑大出血为医疗事故引起”为由拒绝支付。

事情很简单。也猜得到困扰患者家属的主要就是钱的问题。但深想一下，觉得医生在这种情况下，如何选择都是错的。

可能即便是医学院里的学生，都清楚知情同意书的重要性。而且，绝大多数情况下，签署知情同意书是进行手术或者某项治疗的前提。常理可以想象，医生不能因为觉得这个瘤子应该切掉，就直接把患者麻翻，剥净，开膛。必须跟患者充分交代，取得或者患者本人或者其授权人（国内通常是这2者的，即本人和所有家属的同时同意）后才能进行。这个交代和同意的过程，在文字上的凭据，就是知情同意书。出了医疗纠纷，大夫们审核病志，必查的内容也是知情同意书。有些家属或医闹在这个时候偷病志，想撤掉的，也是这张纸。换句话说，它是去打医疗官司的必要条件，有它未必赢，没它肯定输。

实际情况往往千奇百怪。当患者无人可托付，而自己又不能行使权利（如昏迷）的时候，就可能必须在没有知情同意书的情况下进行治疗。而此时医生往往非常慎重。请示科主任，科主任请示值班院长，院长拍板。说的很复杂。实际几个电话，不过数分钟。一线医生要的是什么？要院方认可并出面承担这个责任。出现问题的话，由医院整体承担。只要次数别太多，院方一般不愿意公开的多说话，否则一线就没法干活了。

这个情况比没有知情同意书还糟糕。家属很无情的签字表示：不输血。一边是本来可以挽救的人命，另一边是规定和带着心眼的家属。该如何选择？医生此时有没有裁定权？知道美国的例子。当患者表示拒绝输血的时候，医生是绝对不可以自作主张的。否则，就算是治过来了，也可能当被告（比如说影响了人家灵魂的纯洁性，牵累人家今后几千年都上不了天堂等等，救个把次命算得了什么？）。

国内这样选择就很困难。医生面临2个选择：输血；不输。

输血，就违反了患者本人或者其法定代理人的意见。其实之后无论发生什么，都是错的。而且，大家可以看看大出血的死亡率和输血的并发症的发生几率。如果该患因输血而死，可能会有刑事官司；如果该患后来感染乙肝等疾病，因为“举证倒置”原则——患者只需主张感染由输血引起，无需举证。医院若不能提供证据证明感染不是由输血引起，就只能认栽。就算是现在的结果：患者平安。那么，从理论上讲，可能不追究你违约的责任就不错了，要钱是没有的。今后验血的费用该谁出，不和医院理论，已经是良民了。

如果不输血，也是不行的。眼睁睁看着能治过来的人死掉，是任何人（包括医生这种人）都不忍心的事情。而且大环境没有这样的共识。几千年来，对个体的意见就未必充分重视，导致患者的主意说变就变，翻脸不认。“我说不输就不输呀，我还说我当院长呢？”，这种话是张口即来，也是一线医生经常听到的。而且，不输血就没有责任了吗？站着进去的人，躺着出来了，很难善了。这时候就不是官面的规矩了。数百人围攻，医生戴孝之类的事情，就在几个月前。而且，在医生自己，同事，医院，乃至社会舆论，都不会有什么好的反应。

其实，临床上更多见的是另一种情况：有一定文化层次的家属，在患者病重的时候，不会明白写“不输血”的，而是压根不签字，捉迷藏。一旦发生问题，其他人，甚至他自己，就找上来：“为什么不输血，为什么不用什么什么药，多少钱我们都会出。好好的人，被害了”云云。

在这种时候，医生往往没有太多的选择。像报道那样，很简单的情况下，可能还好些。医生的选择虽有违规之嫌，却救人一命。也会得到大多数人的支持和同情。——加上是个大医院，这笔钱多半不用一线医生负担。而由院里每年预留给这种烂事的钱垫付。

而另外的情况，积极的医疗措施有着极大的风险或者仅能减轻患者痛苦的时候，面对病情和世情复杂，家属阳奉阴违，不肯担起责任的局面，有多少医生会选择为了患者最大获益的可能而个人承担医疗风险，尝试最佳的治疗呢？

而如果所有医生趋于保守，带来的损失则相当多的在整体的患者一边。该融栓而瘫痪，可保肢而截肢……

所以，呼唤良好的信任，良好的医疗环境，和谐的医患关系，对每一个人都有利。