主题：【原创】略谈事故调查分析 -- 忘情

　　　　　　　　　　　　　　　略谈事故调查分析

因为众所周知的原因，这篇只能是浅谈，想必大家都能理解。

铁路各级组织都有安全监督部门，车间有安全员，站段有安全科，局有安监处，部有安监司。它们的日常工作除了安全监督外，事故、事苗的调查分析会也是由它们牵头组织。

那么，铁路上每年内部召开的事故、事苗调查分析会有多少呢？这个根本无法精确统计，仅就路局安监部门每年下发的事故、事苗案例的学习材料来看，在路局这个层面，每年每个局开几百个事故、事苗调查分析会是极正常的。

需要指出的是，铁路内部所称的事故、事苗要比局外人的认定标准严格得多。许多在外人看起来根本就不是什么事，或者旅客压根就没觉察到的事，在铁路内部都会当成一件非常严肃的事情来调查、分析、定性、追责。

一旦出了事，在第一时间内，与事故有关的相关证据、原始凭证、台帐记录、电话录音等就被上级安监部门控制了。从内部来说，要想在原始凭证上造假，难于上青天。甭管多大的事故，甭管在外人看起来多么地不可思议，多么地复杂，其实在短短数个小时内，业内人士就一定能确认事故原因。掌握了原始记录，即使当事人百般抵赖，但这些原始记录就是你无法抵赖的铁证。对于外行来说，极易被那些绕来绕去的专业术语给搞得晕头转向，但对于内行来说，要是连这点东西都整不明白，这专业的饭就算白吃了。

需要指出的是，出了事，内部自然会议论纷纷，封锁得再严，从各个口子上或多或少都会有一些信息流出。但这些信息是零散的，口口相传的。在正常情况下，在未正式结案定论之前，是不可能有原始记录流出的。控制了这些资料的安监部门从常理来说是绝对不会干这种违反原则的事。如有，这背后恐怕就有许多事了。

一旦有事，铁路内部是自下而上逐级召开事故分析会。这种分析会一般要达到四个目的：明确原因、定性定责、教育并惩罚相关责任人，制订整改措施。但是，除非是事故原因单一，无其他关联单位，或者是事实太过简单清楚，毫无回旋余地，否则同样是一件事故，在各级分析会上的说辞可能会有所不同。

在站段这一级，肯定会眼睛向内，查找自己的问题，将相关责任人和相关领导骂个狗血喷头。

但到了路局这一级，大家都得想方设法减轻自己的责任，能强调不可抗拒的自然因素的就强调这个，能推给厂家的就和厂家事先沟通：黑锅你来背，事后我多给你点订单，你不就是追求利润吗？有了利润保证，你还在乎黑锅吗？如果没有厂家能顶缸，那就想方设法多强调兄弟单位的责任，想方设法把自己的责任等级降下来。

这种做法对不对？那就见仁见智了。至少在单位上，这是有民意基础的。你身为领导，关起门来怎么K人都没话说，谁让相关责任人做错了呢？但是对外，你就得维护自家的孩子。出了事，甭管怎么对外和稀泥，但铁路内部的处理却从来不含糊，除了当事人受罚以外，肯定还要牵连到整个单位的经济利益甚至影响领导的仕途。哪位领导要是对外仍然坚持百分百的实事求是，坚持原则绝对不帮自己人说话，那你这领导以后就别带队伍了，谁会信任你？谁会替你卖命呢？

所以，路局以上层面的调查分析会，往往是硝烟弥漫，唇枪舌剑，板砖横飞，刀刀见血。有领导说过，在关键时刻就能真正看清一个人。这种会场如战场的调查分析会，无疑就是关键时刻。有许多事故当事人，在会下时牛皮哄哄，操天子骂诸候，七个不服八个不忿，甚至还公然放出种种不堪入耳的豪言壮语，可一到分析会上就现了原形，哆哆嗦嗦，哼哼叽叽，连话也说不利索了，只剩一幅可怜的熊包样，会下的英雄劲早不知道上哪去了。

为啥会这样？没有亲身经历过这种事故调查分析会的人恐怕无法体会到会场上那种肃杀的气氛，那些只会窝里横的角色一准会被那股气场将心理防线击溃。

在这种分析会上，如果有多个关联方，那大家都要摆事实、讲道理，搬规章。规章多如牛毛，大家自然都是极力举证对自己有利的规章，同时，针对别人的发言翻出相应的规章反击。

也许有网友会问，既然事故发生几个小时之内，业内人士就能知道事故原因，那这种分析会上唇枪舌剑还有什么意义呢？

这么跟您说吧，机器是死的，人是活的。规章是死的，但要活人来执行。光指望先进设备，光指望人自觉是不可靠的。铁路的安全防护机制从来就没在一棵树上吊死，而是有多种机制进行互控、他控。任何一个看起来不可思议的大事故，其实都是一连串人为的，愚蠢的低级错误导致整个安全控制体系崩溃。如果其中任何一个环节能把住，都可以防止事故的发生。

那么问题就来了，构成一件大事故的原因有A、B、C、D、E这五个，内部人士都清楚，这个没有争议。但最后定性定责时，究竟哪个被列为主因，这就是个大问题了。因此，调查分析会上的唇枪舌剑也就不难理解了。

这种分析会上如果能舌战同行，力挽狂澜，将不利的局面硬生生搬回来，那么这个人立马就会成为单位上的英雄，上上下下会另眼相看。不过能成功做到这一点的太少太少，我只知道有两起这样的特例。要做这样的英雄，不但业务要精，规章要熟，口才要好，逻辑严密，而且要有十足的胆色，能顶得住那种气氛和压力，甚至要不畏强权，甘冒激怒对方而可能遭到升格处理的危险，与其实在会前已经有结论的安监部门针锋相对。当然了，一味地硬顶也不行，尤其是不能得理不饶人，否则安监部门颜面尽失，是有可能恼羞成怒、强辞夺理、仗势压人的。

在04年的一次脱轨事故分析会前，有人信心满满要大显身手力挽狂澜，但他的领导却事先叮嘱：讲你尽管去讲，但如果在会场上有路局领导非常粗暴地打断你的话，你甭管多有理，都要立即闭嘴，切记切记。事后证明，此领导虽不在会场，却料事如神。此次某人成功地将单位责任降到了最低，而且事后处罚，上下左右的管理人员都负连带责任，唯有此人全身而退。有人嚷嚷着不服，被领导一句就骂了回去，你有本事就到调查分析会上使去。若干年后，某人对另一领导谈及当年之事，领导大笑：当年那位领导对你真的不错！

对一些影响特别大的事故，虽然铁路内部仍然会逐级召开分析会，但最终的定性定责权却不在铁路手里。最后的结果怎么公布，在不同的层面上会有不同的考虑。如前所述，事故原因是A、B、C、D、E五个环节都失效，如果从业务上来说，A应该是主因，但如果照实公布ABCDE，继续深挖，恐怕许多在位的人就坐不住了。如果对外只强调B，恐怕就挖到另一条线上去了。如果对外只强调C，也许就到此为止，各方皆大欢喜。如果大谈特谈D，而D背后的人却没法开口为自己辩护，也许在某些层面的人看来，这是最好的结果。只是这么做太过不厚道了，群众也不都是傻子，造多了孽迟早是要遭报应的。

无论对外界如何公布，对内的处罚和整改措施都绝不会手软。也许有人要问，如果你对外只宣布C，那么对内如何处理A、B、D、E？放心，办法有的是，只不过换个名头，从另外一个角度来处理你罢了，其实内核是一样的。相关的整改措施、规章制度的修订该怎么干还是怎么干，都不会因为对外宣布的原因而有所改变。

如果有人觉得对外应该将A、B、C、D、E各方面都毫无保留地交待得一清二楚，只怕更高层面也未必同意。因为事故到了一定层面，就不单纯是一起事故，而很有可能上升到政治问题了。政治问题就必定要政治解决。当年赫鲁晓夫的秘密报告给国际共运造成了什么样的深远影响？为什么286在《决议》中坚持要三七开？有些时候，还是得有大局观。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2011年8月10日

本人博客地址：http://blog.sina.com.cn/wangqinkangfu

• 【和忘情事故调查分析一帖】工程队故事（事故）