主题：医改也可能会出问题 -- 老广

医疗的核心是医生。这是因为1，好医生资源稀缺，2，医疗信息严重不对称。

医改要想成功，必须把医生待遇问题解决好。要想马儿跑，又想马儿不吃草，这种多快好省的好事不可能。医生收入，医生提供服务的质量，医生覆盖的病人数三者不可兼得。医改成功的评判标准的是什么？ 是好的普惠的医疗服务，还是控费。不解决好医生的待遇的医改不会成功。

取消医药加价也好，整治耗材也好，理论上都是好事，没人反对。大家都是要牌坊的，妓女都不例外何况医生呐。医生希望也希望拿到一份阳光的合法收入。

过去的情况是医生合法收入不多，收入主要靠药和器械的回扣。所以医生的收入也还不错，大家就满足在公立的坑里蹲着。现在把各个渠道的收入都砍掉，最后反应到医护人员的收入就是减少。如果没有其他口子可开，那医生也就只能老老实实待在公立医院或者改行。后果就是没人愿意学医，付出一个长远的医疗代价。

现在医改开了一个多点执业的口子，而且检验、影像、病历、康复等第三方服务也开了口子。那么医生向民营医院分流是必然的。大家可以设身处地想想，你在公立三甲一天门诊100个病人，到民营一天1、20个病人，收入还更多，工作环境更好。你怎么选择？原来不去民营是因为公立灰色收入还不错，公立医院能提高自身医疗水平，而且原来想去也不允许啊，现在鼓励多点执业了。

原来在医院里，医生都和美国医生比收入，落差最大的就是检验、病理、麻醉这些支持科室，收入低，红包也拿不到。现在除麻醉外支持科室都第三方服务化，大家会去吗？可能会去，去了会提价吗？谁知道，也许他名字叫雷锋呐。

病人其实本来是可以分流的，以前低中高收入的病人有病都只能去公立，因为好医生都集中在公立。高收入的人只能去公立得到好的医疗服务。医改的后果就是好医生的资源会往民营医院流动，那样的话，中高收入的病人资源会跟过去。因为在民营，他们可以买到更好的服务。

我国医院体系是官本位。王健林去公立三甲，再有钱，最多一个单人病房。常委标准，200平米病房。但是民营就不一样了，谁有钱谁就是VIP。王健林去了把一层包下来，只要钱到位就没问题，在公立，没戏。所以目前的医改，把好医生资源推到民营后，民营必然起来。现在民营不是莆田系了，那都是老黄历了。医生集团和资本的结合，民营医疗才刚刚开始。

高端人群纯自费可以负担的起，中等收入的就只需要引入商保。比如一年保费两、三万，年报额200万，高端医院都可以覆盖。这样价格的商保，大把人会进来。有了病人，医生跟着病人走，就会劣化公立医院的服务。比如原来大牌医生在公立上5天班，一天100个病人，现在先在民营上两天一天20病人，公立三天一天100，十年后可能就是全去民营上班了。

这样最后就是中高端可以得到优质但昂贵的医疗服务，中低端得到比以前劣化的医疗服务。这样的医疗体系很多人也会觉得不错。

而且这样能控费吗？也未必。一个是放开中药，一个是处方权下沉，建立家庭医生体系，这两条，控费难啊。一个你这辈子只在诊室见一次面的医生和一个你的家庭医生，哪个会配合你开药，gaming医保体系？还是那句话，大家都别装外宾，国人的智慧是无穷的。

一方面觉得医改绝不会抛弃以公立医院医院为主导的地位，一方面又支持给公立医院松松土。这个其实是矛盾的。多点执业，鼓励医生集团，支持科室第三方服务化，减少公立医院医生收入这都是把医疗的核心资源好医生从公立往外挤。这个会有啥后果，我个人觉得这是个很简单的逻辑。

中国医疗养了几百万医药、器械代表，这个环节对医疗的唯一价值就是给医生送钱，把这个环节砍了，灰色收入阳光化，是可以搞定的。我心目比较好的医改是卡死医药加价、耗材，然后财政给医生以很好的收入。如果财政负担大，二次议价也不失为一个好办法，把科室的灰色回扣集中到医院手中，也不算很差的选择的。同时多点执业，医生集团这些花哨的洋玩意就别玩了，把医生固定在公立环节里，对于控费和提高医疗质量都有好处。另外就是提高三甲的效率把三甲做强做大而不是限制三甲，中国比美国医疗的优势是在三甲，把这个优势毁了不明所以。

现在限制三甲还有一个问题就是影响新技术、新的医疗方法的推广，我国医生水平参差不齐，山头众多。同一个病，不同的山头诊疗流程都不一样，病历标准，术语都不能统一标准。比如精准医疗，各医院病历数据标准需要统一吧，要解决这个问题，只能靠强的三甲。这个问题不展开说了。