主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦

还是草稿，仅供商榷 ：）

1. 医疗体系面临的主要矛盾？是什么在让人们不满？

当前中国医疗卫生体系的主要矛盾在于，社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源，但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。过去二十年采取的市场化管理可能对解决当时的财政包裹有些效果，但却搞乱了卫生体系本身，在需求端和供给端都造成了很大的麻烦。

虽然很多人会觉得中国还不富裕，难以负担发达国家水平的医疗支出，因此短期内也难以达到类似的健康水平。但“健康=足够金钱”的观点并没有坚实的证据：美国的人均医疗支出高出其他发达国家一倍，但美国人的健康水平是所有工业化国家里最差的。中国当前医疗的技术和资源水平不比30年前的日本差，但健康指标并没有达到当年日本的水平。医疗技术和物质资源只是基础，它们必须依靠合理的制度来发挥作用。在这一点上，中国社会在一段时间内是在倒退的，这就是所谓的“医疗市场化改革”。

在所有的产品和服务中，医疗保健（和教育）是最不适合由市场来提供的。道理并不复杂。市场要起作用，前提是买方有能力用某种方法判断卖方的产品质量，即所谓的“市场透明”和“信息对称”。这除了要求买方对产品或服务有足够的了解，还需要通过多次交易来反复鉴别卖家是否可靠。医疗服务两个条件都不满足：病人根本无法判断医生的诊治是否正确，连判断是否有效都很难（许多疾病是身体感觉不到的）；通过多次就医来判断一个医生的水平也是不可能的（谁想靠多次心梗或者中风来检验医生的水平呢？）。因此，以为医院可以象一般的企业一样，通过自由竞争优胜劣汰，最后产生一批能够满足人们就医需求的“医疗企业”，这种想法完全不靠谱。医疗必须是政府和专业机构监管最严的领域，任何类似市场机制的引入都应该先慎重地衡量其后果，当年的市场化改革在这方面太轻率了。尤其是之前的医疗制度还完全建立在公有制和计划分配的前提之下。

先说需求端：

市场化使病人的对医疗服务的需求性质发生了变化。健康是无法被买到的东西，医生最多能够帮助一个病人恢复到可能的最佳状态，但病人对这状态是否满意则是个很主观的东西。要让病人满意，对医生的信任不可或缺：他必须相信医生是在尽最大努力为自己作最好的治疗；或者，在专业水平不足时，尽力为自己推荐最好的其他专家。没有这种信任，由于健康服务的价格和质量判断是完全主观的，病人可以把任何不如预期的结果归罪于相关的医疗人员。无秩序的市场化重击的正是这种关键的信任。

在市场化之前，医生这个职业在社会分工和與论中都是救死扶伤的天使，病人对医生有习惯性的尊重和信任。“市场化改革”为了节省财政支出而要求医院自负盈亏，允许医生从药品和器材获得收入，后果就是让医生们变成了药厂和器械公司的销售代理。2019年上半年，仅仅国内304家药企公开的销售费用就达到1362亿人民币，非公开的部分可能还要超过此数，其中大部分都通过种种途径转化成医生或医院的灰色收入，相当于280万执业医师平均每人每年20万元。这么大规模的系统性腐败让医生的职业形象完全变了样。在许多病人心目中，医生不再是值得尊重的白衣天使，而只是兜售健康服务的淘宝店家 --- 只要治疗结果不如人意，店家就必定倒霉。系统性的医患矛盾就是这样产生的，它使得医疗需求的数量和质量在人们的心理上被放大了许多倍（如果不是无数倍的话）。在重建病人对医生的信任之前，完全满足这样的需求是不可能的。

再来看供给端：

首先是医生的流失。每人每年20万元的“费用”不可能平均分，而是按照潜规则流向在体系中掌握各种权力的各色人等。其结果是让医疗变成了一个基本“按权分配”而非“按劳分配”的行业。承担最多工作量的低年资医生收入平平（尤其是和去药企做代表的同学比），却必须面对最多的医患风险。这让大批医学毕业生选择不做医生（估计在一半以上），让很多青年医生中途转行，更糟糕的是让医学成了一个不受考生欢迎的学科，生源素质明显下降。这种情况不尽快改变，必将危及整个医疗体系的根基。毕竟，一个有效医疗系统的基础是足够数量的合格医生，要达到日本那样的健康服务水平，中国的执业医生数量需要增加大概50%，也就是140万人左右，同时还要在质量上有大的提高。中国的医生培养体系可以扩大规模（目前大约每年15万人左右），但是如果医生这个职业对年轻人失去吸引力，培养率比不上流失率，那么可持续地提高医疗服务水平就没有任何希望。

其次是分级诊疗难以推行。分级诊疗是提高医疗体系效率的关键措施，但要让人们接受这种安排，社区和诊所的医生必须达到足够的水平。但“按权分配”使得收入在一个医院里集中于少数高阶岗位，而在一个地区则集中于顶级医院。对一个在事业上还有点追求的医生来说，离开三甲医院去社区和自断前程没什么两样。没有合格的“看门”医生，分级诊疗就不会起作用，也就不能让病人愿意在社区首诊，这反过来又会让社区对好医生更加失去吸引力。这个恶性循环在当前大环境下是不会自动打破的。

还有一点，就是对护理工作的忽视。本来，在医生人数不足时，增加护士人数可以把医生从很多非技术性的杂务中解放出来，是提高医疗水平的捷径。但在中国当前的医疗体制下，护士的服务无法为医院创造更多的收入（主要是药械相关的灰色收入），因此医院有很大动力压缩护士岗位规模，把省下来的岗位换成能创收的医生岗位。后果是中国的护士有很长时间比医生还少，现在也不过刚刚超过执业医生人数，而在日本这个比例是4：1。这又是一个对有限医疗资源的巨大浪费。

因此，医改成功的关键在于重建人们对医生这个职业的信任。医改需要投入金钱，需要采用新技术，但是这些都是为了帮助医生可以重新获得人们的信任。必须从这个出发点来考虑医改的方向和各个实施步骤。