主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦

这个系列准备做为对胡一刀帖子的回复胡一刀:专家有空看看我这个主意呗。

首先，我基本同意胡兄的看法：拉动与医疗相关的内需，是中国经济持续发展必须解决的问题之一，属于文化基建的领域。

由于专业和工作的关系，我对国内医疗体制了解的多一些。但与医疗体制相关的问题太复杂了、涉及领域太广泛，应该没有人有足够的专业知识、经验和相关的资源给出权威的看法，每个人都只能利用自己以前积累的专业知识与经验，整合利用所能接触的资源解决与医疗体制变化相关的问题。做的好、成功的，多是他们正确认识并解决所面临的关键矛盾。但他们继续之前的成功，在不同的领域或变化的环境中，则会遇到巨大的挑战。

所以，我只能分享对医疗体制相关问题的认识，在系统整理以前的认知过程中，希望通过讨论能够认识、学习到更多的东西（这是对我最刺激的）。

在开始回复胡兄的帖子其，我请求他出一些具体的问题，也算给我一些思路。下面是他的一些问题：

1 你觉得当前国内医疗体系让人民群众不满，造成这个的主要矛盾是啥？

2 国外哪国的医疗体系最值得参考？why？

3 国内医改当前趋势是啥，你啥评价？

每个问题还是很大，我只能以我认为的主要问题切入讨论，这和大伙的认知会有很大不同。

欢迎大家提出自己的问题和看法，都是我学习的机会。

国内医疗的根本矛盾，其实在于民众对医疗不切实际的期望值与医疗人员付出回报率偏低的矛盾。拜多年来的医学教育，普通老百姓对医疗的理解比国外其实已经高得多了，街上随便拉个人，都能对健康养生说一套自己的理解，但是可惜正是因为老百姓对医疗充满了期待，这种期待就对医院和医生构成了巨大的压力。很多人认为现代医疗是无所不能的（除了部分癌症），治不好就是碰到庸医了，而一旦进了医院的门，医院就应该对病患兜底。这种情况导致下级医院稍有困难就赶紧把病人送走，哪怕是现在分级诊疗了，三甲派下来的医生也是尽量让患者去本院，实在担不起那个责。所以三甲人满为患，社区医院门可罗雀，这种情况仍将持续很久，除非人群对医疗的认识有改观，不再“迷信”现代医疗（据统计，现代医学划分病症中，80%仍旧无法完全治愈；更麻烦的是超过50%的病症已经是药源性疾病）。之前有个大专家说如果回到上世纪那个医疗体制，就能解决现在的医患矛盾，我只能笑笑。

当然如果仅仅是病患认识问题，现在的医疗界也不会这么混乱，另一个问题也很致命，也是目前伤医事件频发的根源——那就是医生自己确实也“不干净”。由于国内医生的阳光收入严重偏低，在三甲畸形发展的情况下，这一问题被严重扩大，看看那些在三甲忙到吐血的医护人员，其明面工资对比一下国外的同行，很难让人心理能平衡，然后再对比一下国内外医生所承担的责任（国内基本是无限责任），我想绝大部分医生心态直接就崩了，这也是全国每年毕业的医疗相关专业人员只有一半才会真正从事医疗职业的根本原因。这种情况想要医生抵御灰色收入，实在是过于强人所难了，更何况这些灰色收入的获取又是如此地便捷。

不过虽然医改很难，现在却是走在正路上了，而且从业内人看来，本次医改基本已经可以成功了。因为医生的不正当收入正在被从源头掐断，而明面工资也在持续增加。同时私营高端医院也将承担起打破老百姓对“现代医疗”的迷信——有钱人的医疗世界是什么样的，治愈率是多少，费用是多少，这些数据会让很多人头脑冷静下来。

还是老问题——体制问题，或者说是路线问题。

作为人口众多，资源短缺的国家，一群类似封建贵族的红贵占据了大量医疗资源，这些人的医疗状况以及为他们服务的医护人员都比较满意。

剩余的资源给其他人分，有钱人能花大钱买到比较好的医疗服务，实在不满意，可以去外国买。他们不满意的在于花钱太多，尤其对比特权阶级。

再剩下点渣渣给穷人。问题在这里最严重。由于国家挂羊头卖狗肉，在宣传上还是社会主义那套，加上公知忽悠，穷人也觉得自己那几毛钱也得是有皇帝的享受，这是不可能的。医护被官府压着得给穷人看病，经费没保障，安全也没保障。这块就糜烂了。

还是那句话，五心不定，输得干干净净。上头三心二意，既不愿光明正大搞社会主义，也不敢光明正大搞资本主义，心里还想着儒教为代表的中国传统文化，那只能在历史的三峡里慢慢走，而且很可能触礁。

具体到你的三个问题，

1 你觉得当前国内医疗体系让人民群众不满，造成这个的主要矛盾是啥？

就是资源和人口的矛盾，付出成本的集团和得到利益的集团的矛盾。

2 国外哪国的医疗体系最值得参考？why？

没谁好参考。医疗搞得比较好的国家都是经济发达，人口比中国低一个到几个数量级的国家。经济落后的国家里，仿佛古巴医疗不错？但它体量不过中国百分之一，也没什么好值得参考的。

3 国内医改当前趋势是啥，你啥评价？

向米国看齐，低点看，就是权贵富裕享受好的私营医疗资源。穷人吊丝就在公立医疗体系里吃点安慰剂，鸦片。

高点看，医疗产业要吸国民经济的血。最后医疗资本得益最大，医护人员跟着喝汤，整个医疗利益集团成为国家的毒瘤，其他产业和人民成为输家。

简单回复一下你的评论：

真正解决问题的选项：那就是社会主义模式。

概然说开了，跟着说啊。

回到根本的问题：社会为什么要医疗？人这东西，就是逆天地的存在，一直在和天地斗。对整个社会来说，单个人就是工具，对个人的医治，就是修理工具。按我国的说法，医疗要为广大人民群众服务。以医疗作为敛财手段，就是喝人血。这是大而化之的说法，具体起来，肯定没那么理想，肯定得有一套机制，保证医疗机制能持续有效的发展。关键之处，这套机制是尽可能的有效适度可持续的进行医疗工作，还是尽可能的为小部分人敛财？当然，敛财的借口肯定是很好听的，比如有钱才能研发新药，培养人才。

现在的医药圈，越来越封闭。坦率说，从人员准入设立过高门槛，治疗规范过度以机器为主，药品流通过度以赢利为目的。嗯，当然理由都很好听：保证医疗质量。搏士来治感冒，你敢说医疗质量不好？

以医疗拉动内需，就是杀鸡取卵。高州模式的昙花一现，宿迁的医疗改革，代表了一种改革思维。似乎现在这个方向还要加强。医改失败，不如说十分成功。

我就没见过实际收入不比社会平均高得多的医生。

一说干活，就是医生也是人。那凭什么要特殊对待？

医生要提工资，可以，自己看病，别让机器看病，你们的收入被机器抢了，患者可没少给。开药时以疗效为依据，别以利润为依扫，你们的收入被药厂抢了，患者可没少给。

什么时候三甲医院合理使用本科毕业的医生，我就认为医改可能走正道了。

谈到医疗体制的变化和改革，就不能不说说这个体制的主体人群：医生。

虽然我是从医学院毕业，除了在医院实习从来没有在临床给病人看过病，但长期和医生打交道，慢慢体会到医务人员这个群体有些非常鲜明的特点，与普通人群有很大的区别。

首先，他们对死亡、病痛的体验和处理方式与常人是不一样的。

女儿7岁的时候，带她回国玩了两周。有一天无事儿，建议带她第二天去爸爸妈妈的母校转转，没问题孩子答应了。当时也不知道为什么脑子一短路，又建议：“我还会带你去解剖楼看看（尸体）标本”。孩子不明白什么是解剖楼，一番解释后明白了也同意了，但旁边却把爷爷奶奶吓了一跳，当时也没留意。这还没够，晚饭点儿带孩子跑到楼下去邀请她刚刚熟悉的大她一岁的邻居小朋友，问明天是否一起去？没想到，那个小朋友恐怖地大叫不去，反倒把我吓着了。

从字面上听起来就挺吓人的，解剖楼也确实是北医（现北京大学医学部）传说中最恐怖的地方。据说以前晚上有人在摆放尸体标本的顶层走廊中恶作剧，吓死过人。我们念书时人人都听说过这个事儿，从来没有认证过，但却都轻易不在晚上去解剖楼教室以上的楼层。电影《黑太阳731》（当时片名叫《731部队》）就是在这里取景的。当年下课路过，看到几个穿电影中日本军服的人，有说有笑地说着中国话从解剖楼走出来，也是非常惊奇的。

有了头一天看到其他人的反应，进入解剖楼之前，我特意停下来问女儿是否还想进去，也可以不进去。可以看到她明显地犹豫了一下，声音比较低地说想进去。于是我说我可以拉着你的手上去，她同意了。没有想到在三楼楼梯口，设置了个把门的工作人员。很警觉地问我们来干什么。回答说我是校友，带孩子来看看标本，让她对医学有个认识。。。他同意让我们上去，但眼神好像是在看外星人。真看到标本，孩子反而放开了，也不需要我拉着手，很关注地看她感兴趣的东西，也问了不少问题，前后待了二、三十分钟。

晚上回家后，爷爷奶奶围着孩子反复问去解剖楼的事。看到孩子无所谓，他们放心了，也开始为孙女儿感到自豪，可我确开始觉得是否有点儿做得过了头，太疯狂了。晚上电话给家里领导汇报，听她无所谓（也是北医毕业的），我也无所谓了。

这个事情还没有完，六、七年后的一个周末早饭时，孩子突然问我：“（我们）医生在医院遇到病人死亡时，是不是非常同情病人（家属），会不会和家属有一样的悲伤感觉？”我冲口而出的回答是：“都麻木了”。看到孩子无比惊讶的表情，我意识到说过头了。先是意识到孩子在美国学习天天被洗脑讲各种人权、环境保护（孩子原话），我的回答和孩子被洗脑的教育是截然相反的。然后脑子里迅速闪过经历过的几个死亡事件，考虑了一下，小心翼翼地说：“如果医生同情每个病人的死亡，感到悲伤，早就会抑郁了。这样今天也不会有你了，也不会问这个问题了，因为我们可能早就自杀了。”从表情上可以看得出，孩子当时很难理解，和学校里灌输的三观是完全不同的嘛。

通过自身经历的几件事，我想说的是面对死亡和病痛，医生是个极为复杂的矛盾体。

每个医生所遵循的医学使命和最高职业原则是救死扶伤，需要给与大爱。但面对具体的死亡，为了保质保量地完成工作，又要尽量抑制死亡对心理的巨大冲击。同时面对病人的死亡，对家属最真诚、最有效的安慰是将心比心（empathy，因共情而同理）。这两种矛盾的心理要求，用个医学名词就是（心理）精神分裂，医生需要承受巨大的心理压力，通常需要较长的时间才能恢复。偶尔一两次遇到这样事件，还容易处理，也不会在身体上产生负面的效果。但经常并长期遇到这样的事件，没有人可以承受的了不出毛病的。医生需要自身进行调整，释放心理压力。麻木应该是一种调整的结果，除了无视死亡，常见的一种方式是对（自己处理过的）死亡事件和病痛轻描淡写地调侃。对普通人来说，医生显得很冷酷、无情。

几年前发现，有个二十多年没有见过的大学同学就住在附近，于是两家经常来往迅速熟络起来。这个同学出国前，在一家大三甲医院急症科工作过几年。其中一段时间，每当值夜班时，都会遇到病人死亡事件，都是由他负责处理，于是获得一个绰号“XX杀手”（这个同学太太说的，她也当过医生），这应该也算是一种黑色调侃。他给我们讲，处理每个死亡的工作极为繁琐、沉重，需要耐心完成每个步骤，包括科里的、院里的和市里（国家）的各项规定，填写各种表格，通知各个相关部门。半夜里把别的部门人员从熟睡中叫醒，通知死亡事件，要求去帮助处理，对哪一个被叫醒的人来说都是非常难受的。除此以外，还要通知家属，解释死亡原因，介绍各种死亡手续和流程，回应安慰家属的各种质疑、责难。这些事情一夜可能都做不完，当然完全没有时间合眼睡觉，第二天早上交班后，还要看一天的门诊病人，通常是80-100个病人。

换个角度，做为一个病人，经过漫长的排队、挂号、等待，终于见到了医生。但你发现医生的态度冰冷，仅仅几分钟就给你看完病了。这个等待过程加上病痛，没有一个病人会满意，很多医患矛盾的种子可能就起于这个地方。对我来说，医生恶劣的态度可能还不是看病的关键，关键的地方是极度身心疲惫的医生别给你看错了病。同一个症状，可以出现在不同的疾病中；而同一个疾病，在不同的病人身上可以表现出不同的症状。医生的一个关键职能就是鉴别诊断，并根据诊断结果开出适当的检查和治疗方案。误诊和治疗方案笔误的例子举不胜举。要求一个身心疲惫的医生在非常有限的时间内做出正确的诊断和处理方案，远比其态度是否良好，对病人更重要。如果你对我的观点有质疑，不妨参考《墨菲定律》。

到目前为止，谈到的还都是医生的个人行为。作为一个整体，医学界对死亡、病痛的不同体验还可以影响到对疾病的认知，耽误了为病人提供适当的诊断、处置。近年来逐步为人们熟知的创伤后应激障碍（PTSD）就是一个例子。百度百科的定义是：

除了病人、对疾病的认知，医生的这个特点还会无意间对亲人产生影响，忽略了身边人最需要的东西和最需要的支持。现在明确的是医生家庭是自闭症（孤独症）高发的群体。只不过对自闭症发生的病因、诊断、治疗，目前还是极有争议的领域，就不在这里讨论了。

医生穷不穷、医生苦不苦，问问你家丈母娘最清楚。

我这沿海三线城市，普通上班工人平均薪资大概3-5K，房价1W出头。

家里丈母娘与我们同一栋楼的老人聊天，有一个老人的儿子夫妻俩在妇幼保健院做医生，刚毕业3年左右，夫妻俩医生月入加起来7，8万，抛去老人可能夸大的说法，打个对折，2人月收入4万总是有的，他们家有3套房，两辆车，与家庭月入4万的说法比较相当。按他们家的收入平均下来，每个医生月入2万，是普通人的4-6倍。

就这样，医疗利益集团水军还天天在各种媒体上哭医生穷、医生苦，我说话直接点，咒这帮医疗利益集团水军生娃没P眼。

我毕业时在医院实习过，后来陆续就医也有2，30次，就我对所接触过的“医生”群体的印象，合格的医生不会超过10%，大部份的医生根本就不配用“医德”两字来评价，少数医生连专业都谈不上，完全就是医院捞钱的工具。

主席时代包括文革，医生老师都是传统道德加强版，当然收到了人民群众发自内心的尊敬（没错，不要受抹黑文革的影响，我们是用亲身经历做结论）。资本主义纯利益驱动的结果一定是走向阶级对立甚至暴力。河里有些小确幸，一般来说都是80后，从出生开始就进入“市场经济”，思路只会在利益里面计算衡量，打着“尊重实际情况”“接地气”的旗号，要找出个“最佳方案”——说句不好听的，不解决问题根源，就只能在"鬼打墙"里转不出来。

制度造成的问题只能制度解决。

工作量、压力、各种收入的差别可是巨大的。

问个问题，你也是学医的吗？