主题：聊聊突破性感染：不是疫苗太无能，而是新冠病毒太狡猾 -- 夕曦

“突破性感染”，指一些完成疫苗全剂量接种超过14天后的人，仍然会出现新冠病毒检测阳性的现象。顾名思义，“通过疫苗提供的保护屏障被破坏了”。

随着新冠疫苗接种的普及和德尔塔变种的快速传播，接种后再感染的案例越来越常见了，于是大家开始用突破性感染发生的病例数来比较不同疫苗的好坏。不断出现的报道：中和抗体在疫苗接种一段时间后出现大幅下降的现象，也更加深了人们对疫苗效能的怀疑。

可是疫苗产生的中和抗体在接种后下降却是个正常的现象，下图是通常的疫苗接种后抗体随时间变化的曲线。

对一个健康人，疫苗接种前体内是没有病毒特异的中和抗体的。第一针疫苗接种后，免疫系统的B淋巴细胞被疫苗抗原激活产生抗体，体内抗体水平上升。随着时间延长，如果没有遇到相应病毒感染，被激活产生抗体B细胞数目逐渐下降，由少部分形成记忆B细胞，相应的体内抗体水平逐步下降，甚至回复到接种前检测不出中和抗体的状态。在抗体时间曲线上形成第一个峰。

第二针疫苗接种后，记忆B细胞和新的B细胞一同被激活，产生更多的抗体，常常高于第一次接种的抗体峰值。随着时间延长，再会出现抗体水平下降，但下降速度变缓，会在一定水平维持相当长的时间，就是上图抗体时间曲线的第二个峰。

进行第三针疫苗接种或定期接种后，产生的最高抗体水平常常与第二针接种相当，抗体时间曲线的变化也类似，抗体可以在较高的水平维持更长的时间。

回到新冠病毒，说德尔塔变异株太较滑，是指病毒载量高这个特点钟南山谈变异毒株，实际反映出这个变异株病毒复制繁殖速度超级快。

如果德尔塔变异株感染发生在第二针疫苗接种后中和抗体水平相对较低的时期，病毒快速大量繁殖形成病毒载量高的状态，使得体内中和抗体不能完全清除病毒。虽然德尔塔变异株感染类似一次额外的疫苗接种，会导致更多的B细胞被激活产生更高水平的抗体，但病毒繁殖与免疫控制的平衡被打破，向病毒一边倾斜，抗体清除病毒的速度不及病毒繁殖的速度，感染状态维持下去，最终出现检测阳性和相应的症状。

我们还需要了解的概念是：病毒进入人体，能否建立感染是在感染局部与人体免疫系统博弈的结果。如果免疫系统占上风，病毒被清除，不会有任何症状，但随后检测会发现抗体阳性。如果平衡被打破，病毒站住脚在局部建立感染，与人体免疫系统博弈会持续下去，可以无症状或出现轻微呼吸道症状。平衡进一步被打破，病毒进入血液，形成系统性感染，出现全身症状进入重症阶段。

B细胞被激活产生抗体，是发生在淋巴结的生发中心，通常不在感染的发生地。需要免疫系统的其它细胞将病毒抗原传递到淋巴结中的B细胞，才能产生抗体，这个过程有个时间上的滞后，给具有快速繁殖特点的德尔塔变异株趁机坐大的机会。

新冠病人康复后虽然可以建立免疫能力，类似疫苗突破性感染，也可以发生二次感染或复阳。

为弥补抗体产生的滞后，免疫系统还有在局部控制感染的机制。其中一种机制是通过记忆T细胞实现的局部免疫反应。

Cross-reactive memory T cells and herd immunity to SARS-CoV-2

研究发现这些记忆T细胞可以降低肺部病毒的载量（右上图），加速抗体的产生（左下图），在上呼吸道清除病毒（右下图）等保护性作用。

其它的研究发现新冠病人康复后，记忆T细胞可以在肺部存在一定时间。Tissue-resident memory T cells found in lungs of people who had COVID-19 10 months ago

与之相对，疫苗接种位置通常在上臂，如果产生记忆T细胞，多半不会存在于肺部。如果发生感染，虽然疫苗提供了一定的免疫保护，但感染部位的缺乏记忆T细胞，局部免疫力弱，特别是对德尔塔变异株感染，常常控制不了。

道高一尺，魔高一丈。新冠病毒的另一个狡猾之处在于，可以通过病毒表面的棘突蛋白导致宿主细胞发生融合，形成合胞体。不仅有利于病毒的大量繁殖，而且可以吞噬杀死淋巴细胞等免疫细胞，尤其是在感染早期杀死记忆T细胞，降低了局部免疫力，为病毒提供更好的保护。

SARS-CoV-2 spike protein dictates syncytium-mediated lymphocyte elimination

所以说，出现突破性感染并不意味着疫苗不起作用。即使是以有效率高而闻名的麻疹疫苗，尚有约3％的接种者暴露于病毒后不能得到保护；脊髓灰质炎疫苗在预防脊髓灰质炎病毒引起的瘫痪方面被称为“医学奇迹”，其有效率是80％至90％；流感的“突破性感染”就更常见了。同理，对于新冠肺炎来说，即使我们已有高效疫苗，“突破性感染”也可能继续发生，因为病毒已如此普遍。

另外，大量证据表明，疫苗对降低所有变异造成的住院和死亡都非常有效，另一个好处是可能会缩短许多被感染者的病程。

归根结底，出现突破性感染的比例，不能简单地说是疫苗的问题，接种疫苗加强针也是很正常的，需要将体内的抗体长期维持在较高的水平。

从另外一个角度说，对于没有接种疫苗的人来说，突破性感染和疫苗的大规模接种，导致无症状可以传播病毒的人相对增加（难以检测控制的人群），更加深了他们的生存危机，还是要尽快接种为好。