主题：漫谈体检策略－统计相关的故事（一） -- xtqntd

经过专科培养的肿瘤医生太少，而肿瘤患者数量则在持续增长，各级医院都会遇到大量各阶段的肿瘤患者。

几年前听到一个说法，上海三级综合医院60%以上的手术是肿瘤相关的手术。可是这些综合医院有几个专业的肿瘤外科医生？

那些非肿瘤专业出身的医生，并不会遵循肿瘤治疗的原则，或者说不知道原则是什么。而且也不愿意好好学习、更新自己的知识，哪怕是301这样的医院也是如此。

多年前，中山医院一位教授发现妇科肿瘤，其子从国外飞回，坚持要求要让肿瘤医院的医生来开刀。现在看看这个决定还真是正确。

今年asco年会有一个口头报告，是关于卵巢癌筛查的，想请专家看看，这个策略是否有操作性、有无缺陷。如果在技术上没有问题，我们想在我们做的ASCO专门报道上介绍一下，希望有助于国内医生参考。

A prospective U.S. ovarian cancer screening study using the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA).

Background: There are currently no effective screening tools for the early detection of ovarian cancer in women at average population risk. We evaluated a screening strategy that incorporates change of CA-125 over time and age of the participant to estimate risk of ovarian cancer, referring a small fraction (~2%) of apparently healthy individuals annually to transvaginal sonography (TVS). Methods: A single arm, prospective, multicenter screening study enrolled postmenopausal women age 50 to 74 with no significant family history of breast or ovarian cancer. Participants underwent a CA-125 blood test annually. Based on the Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA) result, women were triaged to the next annual CA-125 (low risk), repeat CA-125 in 3 months (intermediate risk), or TVS and referral to a gynecologic oncologist (high risk). Based on clinical findings and TVS, the gyn onc made the decision whether to proceed with surgery. Results: 3238 women participated over an eight year period. The average annual rate of referral to 3 monthly CA125 was 6.8%, and the average annual rate of TVS and gyn onc referral was 0.9%. Cumulatively 85 women (2.6%) received TVS and referral to a gyn onc. Eight women subsequently underwent surgery based on the TVS and referral, with 3 invasive ovarian cancers, 2 borderline ovarian tumors and 3 benign ovarian tumors, providing a positive predictive value of 37.5% (95% CI 8.5%,75.5%).The combined specificity of ROCA followed by TVS for referral to surgery is 99.7% (95% CI 99.5%, 99.9%). The 3 invasive ovarian cancers were high-grade epithelial tumors that were all early stage (two stage 1C and stage IIB). All 3 women with invasive ovarian cancer had at least 3 years with low risk, annual CA-125 values prior to a rising CA-125. Conclusions: In this prospective, single arm study, the ROCA followed by TVS demonstrated excellent specificity and PPV in a population of U.S. women at average risk for ovarian cancer. As expected, less than 1% of participants annually required a TVS. In addition, the invasive high-grade ovarian cancers that were detected were early stage. This study provides early evidence that ROCA followed by TVS is a feasible strategy for screening women over 50 years of age.

这个ROCA的出处是这样（J Clin Oncol 23:7919-7926.）：英国一项卵巢癌筛查使用的是CA125（fixed cutoff of 30 U/mL），异常者查B超。获得了比较好的结果：high specificity

(99.9%) and positive predictive value (PPV; 26.8%)。但是研究者发现其实真正的卵巢癌患者的ＣＡ１２５水平实际表现为在某个变化点(change-point)后持续上升。如果对这一特征采用longitudinal statistical models进行回顾分析，单纯CA125的敏感性就可以从70%提高到86%，特异性仍有98%。

利用这个结合了年龄因素、CA125动态变化模式的模型，可以把首次进行CA125检查的妇女分为3档，高中低危（分别是风险<1/2000、〉1/500和之间），再给予不同的建议（查B超、3月后复查CA125和1年后复查）。

ASCO这项报道应该是把这个模型直接在美国人群中使用。不知道对于中国妇女来说，直接使用是否合适（CA125基值和动态变化模式估计不会完全一样）?

循证医学在现阶段还是推广、普及标准化最佳的工具，不仅在中国，在全球范围内还是这样，估计还得有10、20年的时间去推广、实践，才能得出比较好的效果。

从循证医学这个概念引入的历史来看，其实这完全反映了数学这门学科在医学领域的应用：在国内，这个概念实际是临床流行病学方面的专家（其实这些人本身也是临床专家）首先介绍，并得到更多临床专家的支持和宣传。国际上应该也差不多。有这个基础在，相信更多数学原理和方法可以更好的提高医疗服务的质量。

只是经过近20多年的培育、宣传，现在大部分医生对循证医学都还没有吃透，就不要说更高级的方法了。比如对森林图如何解读、证据等级与建议级别的差别。再比如，在很多领域，尤其是和外科相关的方面，循证医学的开展就比内科和肿瘤科落后很多。

说实话，Baysian理论我相信在中国的医生中知道的不超过万分之一。我也不懂。但我相信，总会好起来的。为了这一天，还请坚持不断的宣传、科普。

只是在一些情况下能看出常见的问题，距离能够真正构建有益的理论或者实践的专家实在太远。一方面本人相对保守，另一方面对卵巢癌实在是没有研究过，哪里敢胡说八道。

我只知道CA-125跟卵巢癌的相关性早就有报道，NCI也把这个列入了危险因素，从道理上来讲这个方法是有之前的基础的。我在家里看不到文献，不清楚这个longitudinal model的具体怎么构建的，其是否能够反应卵巢癌的病理学进展的各个节点（目前自然史证据好像还不够吧，也许是我孤陋，真的不知道）。

不过监测CA-125和B超反正也没什么副作用，也不贵，如果能证明特异度的话可以考虑试试看吧，只是主观的感觉，没证据的。

国内么，首先标准化检测再说吧……

没你说的那么夸张哈，只是国内没有系统地教罢了

美国很多MD都要学的，有的是在Health Service的Minor里跟着学，有的是在Epi的Minor里跟着学。

呵呵

只一句话就提到“标准化检测”的问题了，这可是个很大的系统工程啊。

这个真是个要命的东西，以前碰到这些标志物的放免检查单，几乎都是视而不见，实在是无法解释。呵呵。

国内的临床医学本科/研究生的卫生统计学/流行病学没有这方面的内容，那么一个医生这辈子基本上就不太可能认识这个东东了。

那么对于一个无人知其为何物的概念，要被大众接受，漫漫长路，长得难以想象，看看循证医学的现状就可以知道了。

其实这和新中国前40年的教育体系还是有很大关系，重应用，而且是重落伍30-40年的应用。现在大学都在改革了，希望能好点。不过老师还是那些旧知识结构的人，难啊。

应该是“另一位”

多谢！

40多年前Cornfield开始的东西国内还没教透……不过美国也一样啦。话又说回来，不能要求临床医生对这个都搞得很透的，求全责备，会疯了的。