五千年(敝帚自珍)

主题:聊聊医学伦理 -- 虽远必诛

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家园 二,DEONTOLOGY

DEONTOLOGY,的原意是“对的”“适当的”“应当的”“责任”。通俗的解释就是循规蹈矩,不越雷池。

如果utilitarian 是看结果,看好处,那么deontology就是看责任,看规矩。

例如,患者外伤到急诊,医生发现患者酒后导致的外伤,在治疗的同时。需要告诉患者不能继续开车。

这个时候,如果患者听取意见,万事大吉。反之两种不同理论就引出不同的行为。

utilitarian会强制患者留院直到酒醒为止,还可能报警。因为这些会导致最好的结果,防止车祸,对患者和他人都有好处。但是这个行为会违反医疗工作的制度,严重的侵犯了患者的autonomy (自主性)。

deontology会详细的解释可能的后果,甚至联系患者亲友,报警?(没有足够的理由)。给患者打车?(感情没有那么铁)。不论如何是不会限制患者的自由的。虽然这么做不能达到患者和他人最大的好处,但是不违规。(不求有功,但求无过)。

deontology也分成act和rule两种,同utilitarian一样。

rule deontology 是完全依照规章制度办事情。这个让我想起来候耀华的一个小品的内容,“就是你这个肚子是透明的,我也要把票根撕下来!”

act deontology 是严格遵守制度,但是在制度之内尽最大努力变通,来达到一定目的。“上有政策,下有对策”。

看一些例子:

例一:患者NBO (nil by mouth)禁止食水。rule deontology会什么都没有给患者。

act deontology,也不会给患者吃喝,但是会考虑用脱脂棉沾蒸馏水,生理盐水滋润患者的口唇,牙龈。

例二:患者禁止吸烟,可以变通为闻一闻香烟。

例三:(实例)去年在奥克兰非常出名的患者回家,需要24小时BIPAP氧气供应。因为欠电费被暴力停电,家属穷(不穷也不用欠电费了),叫不起ambulance,导致患者死亡。。 这里要讨论的不是电力公司,是第一次让患者出院的问题。

这个患者,我非常熟悉,以前曾经是我的患者。type II呼衰,CCH 全心衰,肾衰,严重的obesity。 根本无法自理,家里面还有五个孩子,需要她照顾。

在出院之前,是家属强力要求出院,院方知道有风险,不建议出院,但是患者签字保证承担责任。没有办法就让她出院,强调要24BIPAP。

理论上讲也没有问题,但是根据墨菲定律,坏事总是在最坏的时候出现。多种因素导致患者死亡。仅仅四十多岁,还有很多未成年的孩子。

医院用的就是rule deontoloy。 签字走人。没有充分考虑到可能的风险,在体制允许内,进行变通,达到最好的结果。

utilitarian偏重主观判断,比如说上一篇的护士长认定谁有价值。关注结果。

deontology偏重客观制度,比如说需要患者签字出院。关注的责任。

两种理论没有高下之分。

但是考虑到医疗实践的特殊性,act untilitarian是不被接受的,太主观,而且不能保持一致性,连贯性。

rule deontology 也不是非常提倡的,因为人终究是复杂的有机体,不是简单的汽车,手电筒。而且规章制度都有明显的滞后性。

因此,act deontology 和rule utilitarian 是比较提倡的,也是临床使用比较多的。

用上一次,国内产妇的例子来看,院方没有签字就不手术,一定是deontology的思维模式。但是尽了一切的非手术方式抢救产妇,这是act deontology 的应用。

当然也可以认为是rule untilitarian。 用了能够达到最好结果的一切手段(ICU,抗感染)。但是还是没有简单的直接手术。(虽然大家都认为,应当收入,但是如果没有签字同意就手术,出现意外,就无法交待。不要以为意外的概率小,发生了就是百分之百。)

这两种理论,就像武侠小说中的剑宗,气宗,内功,外功一样。没有绝对的对错,而且也是非常概括性的分类。

下次讲讲医学伦理中的四柱理论。

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