五千年(敝帚自珍)

主题:聊聊医学伦理 -- 虽远必诛

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  • 家园 聊聊医学伦理

    生老病死,人生百味,是任何人都无法逃避的,因此关于医学伦理的话题也是无法逃避的。

    从人工流产到安乐死,从公费医疗到私人服务,任何一种医疗活动都有医学伦理的成分。

    今天先从最近本的两种理论谈起,谈到哪里算那里。

    在开始前先,聊一聊“伦理”ETHICS。 伦理不是法律,是一种道德规范。因此无所谓对与错。很大的程度上是大多数同业者之间的行规。当然如果伦理同法律冲突,还是以法律为准。比如,离职通常就是给雇主一个PAYMENT CYCLE 的NOTICE,但是有的雇主就TNND要求特殊的周期,比如4周,6周等等。但是人家在合同上写需要 MUTUAL AGREEMENT,就是双方同意,它不同意你两周,你就干瞪眼。这就是伦理同法律的不同与冲突。

    现在看看医学伦理最基本的两种理论,UTILITARIAN 和 DEONTOLOGY。

    UTILITARIAN (实用主义)"the greatest good for the greatest number"。比如修高压输电是对于大多数用电的人最好的,因此就可以不用考虑高亚电线周围的居民的健康。

    UTILITARIAN 通常分成 RULE 和 ACT 两种方式。

    RULE UTILITARIAN,是在行动之前遵守一定的规范,比如说医生不能杀病人,医生要对患者讲真话,等等等。

    ACT UTILITARIAN,则是相反,行动的唯一目的就是达到行动者认为的最大的好处(GOOD)。比如说,我认为你兜里的钱跑到我兜里是最好的,所以我就可以用一切手段来达到这个GOOD。

    现在看看在医学实践中是如何应用这两个理论的。

    例一:产妇大出血,失去知觉,不输血就得“买单”,搞不好还可能“一尸两命”。没有任何患者家属在旁边,怎么办?您当然说,输血呀!这还用问?

    且慢,产妇是某宗教的信徒,严禁输血。

    人命重要?信仰重要? 鱼和熊掌不可得兼。

    鱼和熊掌不可得兼。

    按照所谓的常人常识,当然救命要紧。这就是典型的 ACT UTILITARIAN。

    结果会是什么呢?

    这个是一个真的医疗事件,产妇和她丈夫向法院起诉,最终获胜。医生吊销执照,医院赔偿巨款。

    因为产妇和她丈夫认为她的精神纯洁性远远比生命更重要。在她不能自己做决定的时候给她输血,就是对她精神纯洁性的玷污,是一种强奸。(具体的内容远远比这个复杂,还有政府参与在内。)

    如果您说不给她输血,那就是-------------见死不救。 具体应该怎么做?以后再说。

    例二:UK一个护士长,被起诉,因为她连续杀了四个老年患者。最后被手下的护士举报。

    这个老姐的工作原则非常清楚,如果能治的,好了赶快出院。 不能治疗的,赶快换地方去----太平间。

    原因就是NISH没有足够的病床。有限的资源应当用在最有用的地方,不能治疗的就应当给有治疗价值的患者腾地方。

    她用的也是ACT UTILITARIAN。------------------ 她现在还在监狱里面反思呢!

    例三,前一段国内非常轰动的产妇没有人签字无法手术,"一尸两命", 这回是真的了。

    这里医疗机构用的就是 RULE UTILITARIAN。

    最为典型的ACT Utilitarian 就是二战纳粹德国,消灭残疾人,犹太人,吉普赛人等。

    现在比较有争议的是euthinatia, 目前荷兰是合法,但是看形势会有更多的国家合法化。

    先写到这里。下次谈谈DEONTOLOGY。

    通宝推:不打不相识,

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    • 家园 不知道虽远大夫现在还在不在,现在确实需要讨论讨论医学伦理
    • 家园 远大夫您是什么人哪

      先灭中医,再砸西医,现在又冲向了医学伦理;各个领域都有涉猎,真是大家风范。令小的们佩服的不是一点半点的。

    • 家园 最后一个柱子,公平justice

      曾经有一位岳母对女儿女婿说,我这个人没有其他的优点就是公平。她把钱都给自己的儿子,然后让女儿女婿出钱,还美其名曰,为你们好。(好像是生于忧患,死于安乐的意味。)

      好了看看,如何达到公平--justice。

      首先世界上没有绝对的公平,就像绝对零点永远达不到一样,想起来韩寒写的零下几千度,寒一个。

      第二,达到公平的过程就是分配利益的过程,就算枪毙也是一个利益分配的过程,没背枪毙的就是好的。

      第三,公平很大程度上是一个期望值同实际所得之间的差异,所谓不患贫而患不均。

      先看看关于分配的集中理论,或者方法。总体上说有四种。

      第一:平均分配,equal share,就是每个人同样多的份儿。从现在开始用分大饼为例子。一个饼,十个人,每人10% 就是equal share, 是否公平就仁者见仁,智者见智了。

      第二:按需索取,demand dependent,嘿嘿共产主义了。好像目前这个比较难,尤其在物质没有加大富裕,人欲无涯的年代,就是一个大饼,可以喂饱500个人,参看圣经。

      第三:按劳取酬,contribution dependent,就是干的多了,吃的多,大饼的例子就是,一家之主,干活多,(挖煤的)吃80%,剩下的老婆孩子吃20%。 按罪过罚钱是一个意思,正贡献同负贡献的关系。

      第四:自由市场,free market,就是谁出钱多给谁。

      大饼的例子就是,切十份,拍卖。钱多得吃的多。

      目前,中国,美国主要是free market 医疗保健系统,

      福利国家,较多的大锅饭,equal share,加上一部分,demand dependent。比较少的实行contribution dependent,可以参照以前不同级别享受不同待遇。

      下面是一个大家讨论的例子

      待续


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      • 家园 关于公平理论

        不知能否再补充一种,罗尔斯的公平理论,争取提高社会中福祉最差的成员的生活,简单说就是maximin,目标是把最小值最大化。

        有时候由于初始水平不一,均分蛋糕不一定让每个人一般好坏,而Rawl's theory of justice着眼于实际所得的差异,尤其是最底层的那部分。

    • 家园 四柱 第三

      不做坏事non-maleficence。 非常好说,非常容易理解,但是比较难做。为什么?因为坏事是不好界定,同时这条同第二条作好事有的时候是冲突的。

      先看看如何界定坏事?

      先看例子

      一:看病不收费。好事,还是坏事?很多人都说当然是好事情了,治病救人,救死扶伤,现代的活菩萨呀。但是在code of conduct 上清除的写明,你会有大麻烦的!为什么?因为在出现争议的时候这个就证据,你出了医疗事故所以没有要钱!死得很难看吧。

      二:患者跌倒了,马上搀扶她起来。好事,还是坏事?扶老携幼是文明传统嘛?但是如果她有任何的问题,心梗,中风,您这么一扶救可能给她送上去阎王爷的列车了。因为人体有保护性反射,跌倒的时候通常是保护性体委,如果不能动,您最好别动她,让专业人士来。尤其不要围观,因为围观会影响空气流通,可能您不看还好,一看就没气了。

      三:患者有困难行走,给他提供轮椅。帮助残障人士,助人为乐是好事。但是患者很可能是在一个关键的时期,如果经过自己的努力,科学的指导,克服自己的心理,生理的困难,可能会获得一定的行走能力,比如说拄拐,但是直接给轮椅,那就一辈子做轮椅吧。

      四:患者细菌感染,要求您给最好的抗生素,不差钱。生命重要,不能人没了,钱还剩下了。患者有钱,有愿望,你是否就给他最好的抗生素。给可能会好,(可能还有提成)。曾经见过感冒给开先锋必,UTI直接给上阿齐霉素的。

      现代医疗实践中一个比较严重的问题就是抗生素乱用。MRSA大家一定都听说了吧。它就是所谓的抗生素筛选的产物。大量的使用高档抗生素导致敏感细菌都消失,剩下的都是酒精考验的战士了。尤其在医院非常危险,进去手指头切了一个小口,出来没有一条胳膊的常有。

      好了现在看看,作好事同不做坏事之间的矛盾例子。

      一:一位COPD的老太太,在康复锻炼中,自己说强度太大。拒绝继续进行。您作为康复医生发现,她的指标非常稳定,没有明显变化。

      这个时候,做好事的原则就应当鼓励或者push她因一步锻炼,因为会有明显的好处。

      不做坏事的原则就应当停止,因为患者自己的主诉不好,可能是有其他的并发症了,进一步锻炼会有风险。

      何去何从?

      二:在产房,产妇说疼痛严重,没有力气,希望能进行剖腹产。

      作好事,不能剖腹产,因为对产妇,胎儿好处多多。

      不做坏事,尽快的结束产妇的痛楚,家属的焦急(家属通常比产妇还痛苦)。

      该怎么呢?

      三:急诊,醉酒的患者,情绪激动。(要带着缝针去找刚才的电线杆子拼命去!)

      您是医生,做好事就不要让他走,否则会伤害的自己他人。

      不做坏事,要让他走,否则患者情绪激动,会有过激行为,同时对伤口恢复不好。

      (还是报警叫警察的好)

      所以伦理的问题都不是铁板钉钉的黑白分明的。

      您左右都有理,但是要同大多数的从业者,社会舆论一致。这样才会在伦理实践中无往不利。

      当然如果是黑白分明的就是法律问题,不涉及伦理。

      • 家园 @.@!

        "曾经见过感冒给开先锋必,UTI直接给上阿齐霉素的。"

        我上周一天早晨起来嗓子红肿疼痛 张开嘴几乎说不出话 自己估计是严重的咽喉炎 到了药店描述症状后 药店推荐青霉素 我说过敏 然后推荐某中药 我拒绝 最后买到一盒阿奇霉素片 6片18元

        嗓子发炎吃阿奇霉素算是滥用抗生素么?常规的治疗手段应该是什么?

      • 家园 看的我都头大了

        不知道那些做事的医生,头会不会大。。。

        花一个

        得了宝

      • 家园 医生的选择和病人的选择

        哪个优先的问题。是拥有专业知识的医生替病人考虑得周全还是病人自己的决定最大?

        在我看,在几个矛盾的例子里,医生和病人的选择都是出于各自主观的“为病人好”,而得到的是对立的结果。一般我们认为人对自己的身体有最大的控制权利,但还是有例外的时候:某人失去了或尚未具有理性选择的能力,比如小孩(怕痛不要打针,结果还不是一针不少),比如瘾君子(那才叫强制戒毒),由此推,醉酒丧失理性的也应该包括在内。就是虽远大夫之前提到的autonomy转移。

        比较难断的是中间的灰色地带:人的理性选择也不是一成不变的,有时候不同情况下还会作出完全矛盾的选择(所以才有“后悔”一词)。举例子说,某人在办公室时的理性选择是午饭不吃冰激凌,减肥。但不幸的是,如果她\他已经站在冰激凌柜台前面,那时的理性选择一定是“来一个”,没办法的,别否认。那也不是没有办法,一个解决办法叫做pre-commitment,比如去吃午饭的时候就选择不提供冰激凌的用餐场所,回避这个矛盾。“悬梁刺股”也是一种commitment。

        容我说说产妇的例子。我觉得为了避免出现这种两难局面,可以通过之前的commitment解决:术前就告知产妇及其家属这种可能,让她和他在之前,而不是痛苦煎熬的时候,做一个比较理性的选择,麻还是不麻。而且强调此时的选择最大,不能在术中override,除非意外情况出现。

        至于老太康复训练的矛盾,我觉得还是知情同意咯,因为这里很少牵涉理性缺失的情况。由于涉及一些不确定性,除了常规指标,即使医生也需要了解其他并发症的可能性才能做出合适的选择。

        • 家园 不同情况、不同选择。

          这篇分析比较到位。医患之间的关系复杂。总的来看,如何治病,还是医生方面的话语权更大。

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      • 家园 确实写得太好了。做医生也真不容易

        献花。

      • 家园 写得太好了

        逐篇上花。

    • 家园 四柱 第二

      做好事(不是好人好事)beneficence, 就是在医疗实践中要做好的努力,达到好的结果,比如延长生命,提高生活质量等等。所谓的治病救人,实行革命的人道主义。

      例一:癌症患者,晚期的疼痛非常明显。要止痛就要给强力的镇痛药物--比如吗啡。按需给与就是做好事了。

      例二:患者呼吸困难,需要更多的氧气。提高输氧的比例就是做好事。

      例三:患者大失血,休克,需要输血。进行输血就是做好事了。

      但是这些例子都不是绝对的。

      例一,大量的,长期使用吗啡副作用非常大。成瘾性也会导致吗啡的效价下降,就是需要更多的吗啡来镇痛。严重的可以直接导致死亡。这个是安乐死的常用方法。

      例二,患者缺氧,需要提高血液内含氧量,单单提高输氧比例是不够的,相反肺气肿二型呼衰的患者,给高氧反而会导致呼吸抑制而死亡。

      例三,以前讨论过,对于某些宗教来讲,输血比杀了他们还严重。

      因此“做好事”往往会得出坏的结果。

      但是“做好事”还应当是医务人员的基本操守。

      下次谈谈做好事的另一面, “不做坏事”non-maleficence。

      • 家园 成本和收益之间如何衡量呢

        特别是预防性措施方面。比如显著降低心血管发病率,但是略微提高癌症发病率?

    • 家园 四柱 第一

      虽远必诛 2009-03-28 00:01:03

      支撑医学伦理的是四根柱子,autonomy,beneficence,non-maleficence 和justice。

      这四个理念,(不是理论)是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则(protocol) http://www.ccthere.com/thread/2091215

      先看autonomy,患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序,就是inform consent,患者做为独立的个体是有权利选择合适,合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。

      这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      给人看病,不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身,轮胎漏气,刹车不好。同时也不需要汽车同意。

      人不同,人本身是对自己的健康负责的,同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上,选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行,或者进行剖腹产。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      在一定的前提下,autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者,强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的,比如说给老年痴呆的患者加上restrant。

      但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的,例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件,同时restrant需要医生,患者家属双方认可的。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素,不让精神病上街砍人,不让吸毒者乱逛,防止老年痴呆患者跌倒,自伤,或者跑到高速公路上漫步,以前Auckland 医院就出过这样的事情。

      在分析autonomy=inform+consent之后,希望大家认识到签字的重要性,和知情权的意义。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      以前我给患者进行手术交待,尤其是农村患者基本上就是,自己看,不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语,我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。

      但是当我在作为患者家属进行签字的时候,当我看到九个死亡,一个植物人的时候,真真正正的感觉到笔下面的分量。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      所以建议大家在签字的时候不懂,---一定要问清楚。 你可以说不的。

      同时医务工作者也应当将心比心,尽量的详细,耐心的讲解。这并不是基于形式,而是伦理的规定。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      例一:89岁的老太太,NOF术后一定要回家。 医生反复解释,没有用,签字回家。再次骨折,死亡了。

      为什么?因为医生询问了,谁可以照顾她----邻居,儿子(500KM)。

      是否知道风险?知道,无所谓。http://www.ccthere.com/thread/2091215

      但是,医生没有告诉她,35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      实际上,完全可以通过socialworker 就解决的问题,一定要付出生命的代价。

      例二:医院都有一个是否进行CPR的选项,分成三档,1,进行,2,不进行,但是全力抢救,3,顺其自然。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      这里一定要解释清楚选项2, 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机,器官切开等等。

      很多的人不选,就失去的自己的治疗时机。

      http://www.ccthere.com/thread/2091215

      先写到这里。

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