主题：医改 -- dzhao

1、以往医院的收入中，医药加成占比是不低的。

我上文说了，医院的收入比较复杂：民营公立不一样，专科医院与综合性医院不一样，三级医院与一二级不一样。

我们先来说三级及有一定规模的二级综合性公立医院，他们其实才是中国医疗系统的中流砥柱。

一般来说，医院的药品（含器械）费用占医院收入的约40%左右，占利润的比例更高。这是我们一直提到的以药养医的来源。

现有的医药流通里面，其实厂商是有苦说不出：渠道之困。目前正在进行的全国价格联网、医院直采试点等压力下，厂商普遍有降价的压力。

医院是没有灰色收入的。你要把医院的收入与医生的收入分开来看。医生的回扣是私人行为，而医院的账务体系是合规的。在目前全国公立医院取消药品加成（后期还会取消器械加成）的情况下，医院对于药品价格，跟以前相比会更加的不在意：以前还期望进价高一点这样加成多一些，收入和利润都高。而现在根本就没有这个动力。甚至于，很多医院已经开始考虑药房要如何转型了。

取消医药加成，其影响会逐步扩散，未来会如何现在还不好说，谁有兴趣咱们可以讨论下目前的进展及未来可能的发展。

灰色收入在医生那块。就是我们提到的，35%的利益被医生回扣拿走了。目前国家的做法是：高压反腐，取消两票制，提高医生服务费用等综合性手段。不过我们的话题还是回到“怎么监督医院选择“合理价格”的药品器材”上面。

近期开始试点的按病种收费试点改革，就是紧贴着取消医药加成来的：

**取消医药加成，让医院没有提高进院价格的动力

**按病种收费，逼着医院考虑如何降低医药费用（含医疗服务、药品及诊断费用）

这个方向我觉得是对的，当然道路是曲折的，三地试点、多地试点、全面铺开，这需要时间和过程。

至于民营医院的坑，我现在了解到的，国内对民营医院的发展定位在高端医疗：满足有钱人的。咱们老百姓还是去公立医院的好。

2、提高诊疗费用（医疗服务费），是一个漫长的过程。你不能一次性提高到位（什么叫到位，后面再谈），这样必然导致短期患者医疗费用激增。所以只能是渐进性的提高。提高的同时，必须配套医药费用的降低。实际上自3月底开启的北京医改，就是这方面的突出代表。

这种情况下，如果不拿回扣，医生收入增长的有限，他们依然有拿回扣的动力。

但是长远看，目标实际是希望以医疗服务费用来补贴回扣的部分收入，就是我提到的，加入一个医生以前每月回扣可拿1万，那么现在实际合法收入通过医疗服务费提高拿到4000，虽然不能完全规避回扣的可能，但是会使得这些利益结构慢慢开始扭转。

同时，医药领域的反腐真不是说着玩的。现在一个医药代表去医院拜访医生，前脚进门，后脚就被纪委叫去谈话。

医生的回扣，其实分配也相当的有问题：有一些主任们吃相很难看，自己富得流油，一点汤水都不留给下面。但是他们往往也心里苦：这种不见得光的事情，知道的人越多越不可靠，索性自己一个人独吞。而分下去的，分多分少也是一堆问题。这里面水很深。

我的观点：医生实际收入确实应该提高。但如果说医生期望实际收入提高到拿回扣的那种水平，那就太天真了。

医生的平均收入确实应该高于社会平均收入，但是如果说像美国那样是平均收入的多少多少倍，那就不要想了。医改改成美国医生那种收入水平那就是医改的失败。

3、患者总的医疗费用，正常应该是要增加，但是增幅要可控，跑不过CPI，或者稍高于CPI就是胜利。

这部分费用，患者自负+医保。

如我之前的模型，就目前的医改来看，患者自负的部分基本不变或略有增加，是可以接受的。而医保部分，国家是期望能降低（医保资金压力时另外一个话题）。可以实现么，我个人是谨慎乐观的。

4、国内患者被惯坏了：他们期望能随时到大医院看主任医师，花钱少治百病。

可以，民营医院可以提供：看病容易、水平高的医生。但是费用就要高很多。这些医院的定位要瞄准高收入人群。

公立医院减少是正在发生的事情（一般是一些公立医院直接卖给民营了）。但是公立医院的规模未必减小了。据我知道的，现在国内的很多公立医院都在扩大规模搞建设，二级冲三级，三级冲三甲。很正常，目前国家的医联体规划中，三甲医院是顶层，其他医院都会依附其而存在。

解决看病难的问题，首先其实就是患者分流的问题。医联体是一种尝试，北京医改也是。就2个月北京医改的试点结果，三级医院的患者分流到社区医疗，是可见的。这才是真正有益于解决看病难的第一步。

看病贵的问题，上面我已经提到了，先砍掉经销商的环节。

至于高水平的医生，这个属于医疗资源的问题。坦白说这个无解，但是患者分流后，高水平医生针对性的诊疗会更切合实际。

我并不认为这次改革只是改了消费格局，这次改革是全方位的。从医药产业的上游、卫计委+药监系统、医院（医联体等）、医保支付等，几乎是同步在推进。