主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新
家园 对于这个压力重重的系统，继续杀鸡儆猴 就一个结果——民不畏死，奈何以死惧之？
目前的铁路，如果基础不动，能力就已经开发到接近极限了。想要求得效率和安全的均衡提升，靠压人的能力，是没希望的，这是我的观点。
有一点我同意你，财政预算永远成问题，如果说需要施加压力，唯一值得压的，现在没钱也要挤出钱来搞全面技术改造
家园 Redbee：关于目标管理，定量定性分析 您说得提供了更细的描述，而且是站在铁老大的perspective来说的。可以说是第一线同志们的直接体会。俺们在这里只是隔岸观火，outsiders结合自身工作的经验谈。不免有各自的工作和行业烙印，请见谅。
话说回来。今年清明，从回爷爷故土凭吊这一路上的和铁路乘务员的打交到来看，的确觉得他们有着很大的压力和不错的服务（和以前比，那是有了很大的提升！）。而且，他们的薪水又是这样的低，各式各样的物价又毫不留情的“物竞天择，丛林法则”，他们的日子不好过啊。女生还能找个丈夫依靠，男同志那就更难了。SIGH........
所以，我觉得基层的同志不能被直接归罪，而是营运负责人，以及更上层的人物应该负责。（潘一刀更是直接了当要最高人负责）。
基层同志只是指令的执行者，那么执行的效果和流程的改进--那当然是负责人或部门的“全责”。（记得CMM5里头有过程优化一个过程组。Carnegie Mellon的SEI自己就以身作则优化了CMM=>CMMI。）
关于乱世用重典：俺的意思是用在负责人和组织身上，而不是弱势的基层底层员工。而且相关部门又不把精力花在刀刃上，还是那么的所谓“东墙西墙”的。应该是抓流程的推广和实施，抓流程的实效和refine，坚决杜绝所谓的突击实施！
关于系统设计：俺的经验是，这个东东也是要ever-refining的。特别是系统升级或用户数预期有大量上升的时候--也就是考验整个系统Performance和Risk管理和Risk应对计划时候（包括preventive and corrective actions)。俺的加拿大老大就是间接地成了scape goat。其实，他一直在进行流程化和量化改进的过程，阻力很大。没想Mission未成，人已去也！
目标管理的设定需要对具体目标的定量，或者定性的分析。而且，要大大的考虑到基本人性和人员的成熟度（PeopleCMM，这点IBM做的不错啊）。
家园 我认为 出了事故，固然要除了相关的责任人，既包括基层的操作人员，也包括高层的管理人员。
但，此类事故，不是处理某些人就可以杜绝的，甚至，这样做连减少事故概率的作用都没有
在技术水平一定的情况下，无论采取何种管理措施，结果终有一个极限，即系统运转的最佳状态。目前的国铁，跑的虽然不好看，但限于技术水平，能这样已经不错了。
家园 花下
家园 我们的概念需要统一，责任心缺失，不是特指某个环节 对诸多漏洞视而不见－－－这个不就是责任心缺失吗？如果有责任心，如何会注意不到这些漏洞？又如何会让这些漏洞继续存在？
而且，责任心，不仅仅是局限到底层工作人员，一层层，都需要尽到职责。
管理的重要职责，就是发现漏洞，通顺流程，预防事故，如果做不到这一点，不是责任心不到吗？
家园 这些漏洞，应该说明，我的观点，认为他是漏洞，但很可能 设计者认为那不算漏洞。
控制上，以人为主，还是以机器为主，人的主观能动性应该如何发挥，发挥到何种范围何种程度，这是个学术观点问题，观点错误的人，也不能就说成是缺乏责任心
简单的举个例子：系统发现超速了，应该怎么办？首先报警通知驾驶员处理，等待一段时间？还是直接自动停车？还是减速到规定值并给个警告了事？极端情况下处理不好会造成事故，要么就是过分敏感导致不必要的效率损失，但不能因此就说是没有责任心就随随便便这么设计的。
再比如，当自动控制系统一定程度失效的情况下（以我国的电子工业水平，其产品经常会出现这种问题～），驾驶员应该得到哪些权限？注意，此时稍不留神就会导致盲目行车出事故。
家园 过敏度！ 极端情况下处理不好会造成事故，要么就是过分敏感导致不必要的效率损失，过敏度分析啊，赞一个！
家园 花你
家园 无语 这第一条看来又是政治工程。第三条大概是冒险主义。4，5条看起来也不咋样，也算是冒险主义，不知道有没有严格验收。8，9两条也令人扼腕，看来不小心不小心总归会出事请，不是这条线路就是另外的线路。后头的就不说了。总而言之其实只要能够坚持科学管理科学运作，就能够大大减少类似事故。
家园 震撼中，想起兄弟刚出来工作时遇见的一场惨剧 十年前，兄弟刚刚从学校出来，在某船厂工作。有点造船知识的人都知道，国内造船业是事故高发区，事故发生率远高于其他一般工业。兄弟在的船厂虽然不算很大，每年也有几条人命。
但是那次事故，对当年和兄弟一起被船厂接受的学生的冲击力，是其他事故没法相比的。究其中原因，不只是因为一条人命和两个当事人被判刑，不只是因为事故的现状惨不忍睹，也不只是因为事故导致了一个家庭的破灭，更是因为在事故中死去的是一个像当年兄弟那样刚从学校出来还处于实习期的学生。前几天一起上课学习，还是一个活生生的人，突然就变成血糊糊的一堆碎骨肉了。
那天早上，那个刚从技校出来的小伙子在船台上工作，突然失足掉到地上来。船台到地面大约13、4米左右，掉下来当然会受伤，但是绝对不会致命，因为工人都是戴安全帽的，不会摔破头。
看过船台的人的都知道，船台旁边都有有轨吊车，用于钓各种部件到船上去的。有轨吊车的轨道和铁路差不多，吊车的轮子也和火车的轮子差不多，两个轮子之间有段空隙。但是和火车不同，吊车的驾驶台非常高。如果形容火车像一条龙，那么吊车就像长颈鹿了。坐在驾驶台上的司机，是看不到路面情况的。平时，吊车的两旁有两个路况检查员。他们负责观察轨道上有什么障碍物。如果发现不对劲，立即发出手语，让司机停车。当然，这种情况一年也不发生几次。所以，一般检查员是非常空闲的。有些管理不到位班组，这些检查员甚至不上班。
小伙子很不幸，他掉到铁轨上。刚好那时候铁轨上有一辆吊车，很不巧，他掉到吊车的两个轮子之间(别处掉不进车底下)。不过这样，他只是被摔昏过去而已，也不应该有有什么危险。更不幸的是，那辆吊车正在开动中的。就算是这样，也不会酿成大祸。因为吊车开动非常慢，见到路况检查员发出停止手语，立即就可以停下来，不像火车惯性这么大。但是，那两个路况检查员不知道去哪里舒服了，鬼影子也不见一个。结果那个小伙子被吊车压成一个血糊糊的肉饼，头颅也碎成几块了，司机还不知道。
听说，那个小伙子的父亲已经去世多年，他母亲一个人好不容把他抚养大。刚刚出来工作，就这样死去了。后来，听说他母亲再嫁了。
事后，两个路况检查员都被判了刑。直接责任当然应该他们负责，但是发生这样的惨剧，管理不好也有很大的关系。如果司机必须接收到路况检查员的调度才能开动吊车，估计也不会发生路况检查员擅自离开的情况。就是这么一点小小的差错，也造成一条生命的离开。现在铁路上管理这么混乱，说得难听点，如果不发生事故才不正常呢。不过，这次的代价也太大了。
家园 花谢！！！ 明白了很多～～～
家园 花，事故以来我好像一直处于震惊中 直到看了这个时间线才有滚滚的悲伤涌上来，流得出眼泪。
没有哪个“坏人”可以负全责；看起来没有太离谱的疏漏；一起完全可以避免的重大事故......