五千年(敝帚自珍)

主题:【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

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  • 家园 【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕

    背景知识一:胶济铁路及施工便线

    1、对于已经百年历史的胶济铁路线,多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会,必须新建新的高速客运专线,为迎接奥运,该工程应确保在2008年7月1日前通车。

    2、根据高速客运专线的技术标准,在跨越309国道处,应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥,即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通,需修建施工便线,穿越施工中的大尚庄特大桥,和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期,施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度,进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

    3、施工便线为一S形弯,由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻,同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞,以及平行的胶济铁路货运线,S形施工便线的半径极短,大约仅400米左右。

    4、2007年10月,该施工便线开始施工,2008年3月,工程完工。

    5、由于是施工便线,各方面的技术等级明显低于正线,需要限速通过。

    背景知识二:机车长交路

    6、2007年4月18日,全国铁路开始第六次大提速,在这次提速前,司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车,此次提速后,根据运行图,部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

    7、对于部分直达特快(T字头列车),运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程,甚至是一辆机车两名司机工作十多小时,一路牵引到底。对于这种情况,铁路术语称为“机车长交路”。

    8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段,事故路段属于济南铁路局辖区,该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

    9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式:20,两名司机轮流操作,虽规定不操作的司机必须协助观察,但在实际操作中,一名司机操作的同时,另一名司机经常休息;21,两名司机一名副司机轮流操作,允许一名不操作的司机休息;22,两名司机两名副司机分两班轮流操作,允许不操作的司机休息。显然, 22安全系数最高,20最低,很不幸,T195次列车采用的正是20的模式

    背景知识三:保证铁路运行速度的措施。

    10、在机车内安装有运行监控器,机车在出发前,需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器,如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度,火车将强制限速。

    11、按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,应通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓“车机联控”,其标准呼答格式应为如下:“

    机车:王村站,客车特195次接近

    王村站:客车特195次王村站x道通过,区间293公里限速80km。

    机车:客车特195次x道通过,区间293公里限速80km。司机明白

    王村站:好。”

    12、根据《铁路技术管理规程》,在施工路段前,铁路工务人员应放置减速信号,晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌,在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望,严格按减速信号执行,如发现减速信号与运行监控器数据不符,应立即并报告调度部门。很不幸,以上三条安全措施一条也没有执行到位。

    大背景:铁路内部的矛盾

    13、在上世纪90年代初,铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平,但十几年来,由于铁路效益下降,铁路职工的工资增长十分缓慢,现在铁路职工的收入已经处于较低水平。

    14、同时,随着国民经济的发展,从1997年起,全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高,前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车,在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h,与前车的最短允许间隔为6分钟;而动车组的最高速度更是达到了200km/h,与前车的最短允许间隔为5分钟;而1997年前,最高速度基本不超过80km/h,与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是,中国的铁路是客货混杂的,运行、组织、调度的难度很大。

    15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时,但迫于繁忙的运营任务,加之基础工资偏低,绝大部分司机都超额工作,每月工作200小时以上极其普遍,300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样,调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。

    16、目前,铁路仍采用计划经济时代的管理手段,一些铁路职工不认可这种管理模式,加剧了铁路内部的矛盾。

    中背景:动荡的济南铁路局

    17、2008年3月,新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》,铁道部虽得以保留,但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。

    18、2008年3月底,济南铁路局将被撤并的传言四起,传言济南局将作为铁路改革的第一刀,将被分拆,山东省的部分并入北京铁路局,江苏省内的部分并入上海铁路局。4月,原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实,济南铁路局人心浮动,思想不稳。

    小背景:调整运行图

    19、按惯例,每年4月中下旬,铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年,则由铁道部进行大范围的调图,如不是提速年,则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。

    20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层,当天的工作十分繁重。

    祸起疏忽:

    21、2008年3月,跨越309国道的施工便线完工通车,济南局发4240号调度命令:K290784~K293780(即施工路段)临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低,一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车,反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。

    22、2008年4月,为结合4月28日调整运行图,济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速,并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即154号文件)中。2008年4月23日,济南局发布了调整运行图的154号文件,文件从2008年4月28日0点起执行。

    23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件,按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位,根据一般公文的行文惯例,济南铁路局没有把它列为了受文单位,只做为了抄送单位。按惯例,此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段,程序冗杂。

    24、对于4天后就要执行的154号文件,济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处,尚不得而知。

    25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速,济南局便于4月26日发布了4158号调度命令,废止了4240号调度命令。但遗憾的事,4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样,调度命令得到了快速执行。

    26、在事故前,北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。

    27、4月27日22:50分,由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

    一线生机:

    28、2008年4月28日事故前,一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望,及时发现了限速信号;或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的,对施工路段比较熟悉;或许这些列车本身的最大允许速度就比较低,它们都平安的通过了该路段。

    29、其中,2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符,立即向行车调度报告。

    30、济南局行车调度于4:02分立即发布了4444号调度命令,将该段限速发给了各车站。

    31、由于运行图调整,T195次此时已晚点了约20分钟,此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。

    32、王村站调度员收到了4444号调度令,但是没有按照规范的格式进行车机联控,在呼答时没有对限速进行确认。(长期以来,各局的车机联控语言就十分随意,而不是按严格遵照规范,这点在济南铁路局特别明显),丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成

    33、T195次车接近施工路段的时候,正是凌晨4点多,在操纵的只有一名司机,这是人生理上最疲倦,反应速度最慢的时候,131km/h的速度,很容易忽略路边的减速信号。

    34、4月28日4:38分,T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候,由于转弯半径过小而形成了巨大离心力,致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落,在后部车厢的强大推力下,使9-17号车厢脱轨,其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。

    35、另有分析,当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌,而发现了800m外的黄色减速灯,而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。

    36、据旅客言论分析,在T195次发生倾覆时,已经发生了伤亡事故,有部分旅客罹难。

    37、T195次倾覆时,由于部分车体架在上行线的钢轨上,促发了自动短路装置,使这个区间的信号机显示为红色停车信号,从而使这个区间自动闭塞。(应是“使该分区显示为占用”)

    38、不幸的是,当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的,是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。

    39、当时是黎明前的黑暗,列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米;如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动,则制动距离至少需要700米,显然5034次列车时间发现了危险,采取了紧急制动的措施,但已于事无补。

    40、4月28日4:41分,5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处,导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击,加大了事故的伤亡。


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    • 家园 花顶

      没想到铁路系统这么复杂

    • 家园 两张现场图片

      点看全图

      点看全图

    • 家园 每个人都错了一点点。

      http://www.xjair.com/forums/ShowPost.aspx?PostID=3229

    • 家园 此文中错误颇多

      t195不是当晚第一辆过此路口的跨局车,就在t195前不远就有t25,也是京局的车,京局的大车。

      让我们来看看当时的调度吧:

      2:30分左右,济南西调度派班室值班主任陆敏,向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村--王村下行线K293+780M-K290+784M,LKJ运监器显示允许速度120公里/小时,实际司机发现限速标志为80公里/小时,司机按80公里/小时通过。

      2:40分左右调度使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点,如线路允许速度与实际不符,按80公里/小时运行,司机运行至该处发现确实与实际不符,司机按80公里/小时通过。

      3:50左右,值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机,在王村-周村东下行线允许速度是多少,司机说未运行该地方不清楚,调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后,司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。

      3:55分左右,值班调度隋福海询问:“你好T195次大车,周村东-王村下行线限速有没有?”司机问“哪里?”隋福海回答:“王村-周村东站间。”司机回答:“王村-周村东站间有。”隋福海问:“有这个限速是不是?”司机回答:“有, 4241”隋福海问:“4241还是4240?”T195次司机回答:“4240。”因T195次晚点,隋福海补充道:“你路上赶点运行。”司机回应。

      5:30左右,为了弄清(T195)事故原因,值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜,限速的命令交没交司机,值班员说限80公里的命令交司机了。

      • 家园 分析

        T195大车于4月27日出勤调度员所问的4241,4240这两个命令司机肯定有,但是司机也有4158号命令,调度员在电台里询问已被取消的命令是否合适?只能叫司机错误地认为调度员提醒司机这个命令已取消,而且还叮嘱司机赶点。

        王村站与司机核对完命令后通知司机站内通过,王村站将进站信号机显示黄灯司机降速通过王村站及限速地点,不知王村站是否做到这些?

    • 家园 铁路通信系统的提升

      各位河友们:

      大家在做项目的时候,一定知道一个叫沟通计划的document。此物应该规定了一般的沟通,以及应急的沟通。

      一般沟通【方式】:就是项目信息该问那个相应人或部门要来(who),然后给谁,以何种方式给(how),给的格式和内容(content&format),何时送出(when),是否需要确认等等。。。。。

      应急沟通【方式】:就是发生了紧急事件后(由风险管理计划来define紧急的程度),如何沟通(how),那些人必须沟通(who),执行应急管理计划(风险管理计划中的一部分)的具体执行人(who)时间(when)地点(where)。。。。。。

      俺估摸:这方面,铁老大的管理质量和水平的确有问题。

      再者!

      我听说:年头大雪的原因,铁老大拿到了ZF的钱,来改善铁路的设施。好像有相当一部分就用到了R-GSM上了。【注】R-GSM = Railway-GSM。是GSM标准的一个子集,他的频段是800MHZ的。一般是欧标900/1800,北美850/1900的。【闲扯】想着这么多的公里数的铁路,来一次新局、升级和扩容,那该有多少基站、微波中继要卖啊!钱大大的,而且多么滴利国利民!当时,俺也跃跃欲试滴。不过,被干了。河内的大拿们:对于R-GSM在中国的具体实施,有没有啥建议和故事,请赐教啊!

      不想雪灾刚过,刚计划上马新系统,这么惨痛的悲剧就发生了!!!哎。。。。。。

      就算是再好的系统,没有一定的管理质量和水平,还是瞎掰。违反客观规律的项目工程比比。。。什么大干100天,提前完成,超标完成,而完成的质量,管理的质量,那就去了Java国了。真的有人必要对ZF项目和运行进行详实和负责的Audit......建议设立国家在建和运行系统的质量总管部门-总质管部。也就是从政绩=>质量的目标管理。

      【另】这不,俺们上海的8号线,才开通剪裁,就发生了事故:乘客的脚被卡在车厢出口和站台地面的空挡处了。车子一启动,后果可想而知。原因是:老俞同志才来上海,下面都争着表表绩效。至少,不能被当典型不是。这不,又是什么提前啦,超额啦,BLA.BLA滴。好在老俞同志觉悟很高。在得知事故原委后,就发文指使:“不需再搞突击工程,不科学,违反客观规律”

      • 家园 同样的道理,再好的制度和管理,没有责任心的执行,也是一团废纸的。
        • 家园 中国铁路上,诸多事故根本原因正相反——都是过度的强调所谓的责任心

          导致控制系统设计上,对诸多漏洞视而不见,或者是以‘靠责任心避免’来搪塞

          当最终,当人类不可避免的犯了错误,又不幸的赶上诸多错误凑在一起,一大车人就升天了……

          责任心,说说很容易。翻翻铁路系统复杂冗烦的规程吧,每天8小时甚至10小时12小时,每个月,每年,十年二十年一点不差的执行?平心而论,有几人能做到?

          人,毕竟不是机器。责任心固然应该有,但自动化的系统更不可或缺,设计上绝不能把任何漏洞留给所谓的责任心去弥补。否则,大事故一两年来一次,就像现在这样。

          • 家园 讨论一下兼回suisui:相辅相成:)

            管理的质量和水平应该由许多客观的因素所决定,这样可以尽量排除人为主观的“消极”因素。

            系统的自动化,也是为这个目的而进行的。客观的多了,人为的少了。这样,可控的长期的运行监控曲线就会相对的平稳。而且,所谓的人为主观积极因素也是要控制的。因为这个就像是单摆钟,越主观积极,摆回来也就极可能带来-越主观的消极。这可以引申出来一个管理的长期绩效--管理本身的质量,即管理的成熟度。他并不是简单的看outcome和prudcution的。

            俺是觉得:现在的问题不在与自动化的程度不高,而是管理的客观度太低。钟摆效应太高!

            目前,ZF对这两者投入的effort和priority正是相差蛮大的。

            suisui兄:又回到了老结木眼上了--用制度和流程来规范开发,实施,运行、维护dengdeng上。而且,乱世可以用重典--强制规范执行的力度和投入度。

            • 家园 汗,我是女的,不过同意你,乱世可以用重典--强制规范执行的力度和

              和投入度;乱世在相关的概念中,可以理解为,没有相关意识,或者说,相关环境中的执行人,对于流程或者制度不熟悉,出错概率很高。

              在很多时候,责任心不能靠人本身来保证,其实日常中的各种奖金和罚金,最初都是为了鼓励和惩罚,或者说,是保证正常运行的一种管理手段而已。

              我很长一段时间,从事的都是流程的开发(这个概念很好笑吧,确实是流程的“开发”)和执行过程的改进,我的同事中,曾经用“美”来形容一个好的流程,呵呵。

              一个好的流程,需要有能够发现错误并修补错误的机制,回溯过程,据有自我修复的机能。

              但是在我们的应用过程中,我们最终不得不承认的就是,再好的管理流程,如果没有严格执行,没有人保证其严格执行,也是苍白而无力的;任何一个环节出现的问题,最终,不是没有流程的回溯保证,而是没有认真的执行。

              而流程的执行过程中,最初,需要重典,确立制度的权威;每过一段时间后,人对相似事务的麻痹和习惯,会造成疏忽,需要通过一些手段(下班后的学习,是最没有用处的,比较可靠的是,适当时候的重罚),重新刺激大家,重新建立制度的权威,实际上也就是,重新唤起相关人员对类似事情的责任心和注意力。

              对于一个这么大的事故,说直接相关人没有责任心,是不恰当的,反思整个过程中的问题,预防和避免后续类似问题的出现,才是最关键的。

              而在整个过程中,重新唤起责任心的紧绷的弦,我个人认为,才是最关键的。

              再加上一点我的观点:

              优秀的制度,只是将责任分摊,尽量通过固定的操作或方式,减少对人的依赖,将关键环节和关键路径尽量减少,但是不能完全替代责任心,更不能代替。

              • 家园 suisui--MM. ;-)

                suisuiMM不好意思啊!您先前的两篇文章没来得及看就随意Fe去城了Male。汗。。。。

                严重的没有责任心的表现,该罚,自拍板砖一块。

                对了suisui,好像你的组织里大家对流程的理解力不够啊!推行起来有难度。是不是让上头知道一下重要性,然后狐假虎威一下或者加强理解力推广,尽量提够执行的实效。否则光您干着急,效果不理想啊。

                这两年,俺对社会事物的发展客观规律有和较直接的感性体会。对否定之否定,事物的客观两面性不得不服。还有,在具体的工作开展中,对人性本身的多面性,复杂性和一定的规律性也有了体会。对项目的进展和实施也多了一份理解和与之而来的“所谓”信心。

                • 家园 嘿嘿,狐假虎威那是肯定会用的,有时是会欺压到高层上面的,不过我觉

                  的,各个层面的职责,包括监督者,改进者,建议者等等,各自都需要做好自己的职责,形成制衡,形成一种不是你好我好大家好的和稀泥状态,一种有着原始的生物链竞争的有活力的状态,才是最有效的。

                  这几年已经转向市场,对于流程和制度,从另一个角度有了不同的视觉,也是一种收获。

              • 家园 再陈述一下我的观点,春申君也请进来

                固然每一次事故都有责任心缺失的因由,但一个高度自动化的工业系统,严重失控之后第一个想到的应该是设计上是否有问题?这个问题是否大到靠责任心无法完全弥补?

                既然每一次事故都有责任缺失的因由,面对新的事故,都归结为责任心问题,这样的处理是否太过草率?是否掩盖了更严重的缺陷?实际上,责任心往往是直接原因,而事故发生的最根本原因,则是系统设计上有过去为觉察或未能堵住的漏洞。这个根本原因不改善,责任心缺失的问题过一段时间就会周期性的暴露出来——大事故一两年来一次!

                关于乱世重典

                实际上,中国铁路施加给一线人员的压力非常大,并不缺乏重典。须知,中国铁路至今仍然实施所谓的‘半军事化’管理。要不是如此严格的管理,就靠目前这套技术水平不高的铁路设备,只怕事故要更多出几倍几十倍。为了避免这个‘重典’落到自己身上,铁路一线职工可谓小心而又谨慎,调度员往往提早把慢车赶进车站让路,乘务员往往不敢顶着限速运行……等等等等,综合起来,表现为铁路系统运输能力的跑冒滴漏以致严重损失。如此状态下的铁路,再加强所谓的‘重典’,还能得到什么更好结果吗?

                总结,铁路这样的自动化系统,原则上不应该留有让人犯错误导致严重事故的余地。根本上来说,这是个技术问题而不是个管理问题。

                • 家园 又是一个概念问题,重典的重,不仅仅是处罚重,还在与牵扯广泛,连带

                  责任重,最终的是高度,也就是楼下春申君说的营运负责人,事实上,重的最重要概念,就是杀猴给鸡看,我在流程中需要重罚时,一般是处罚经理,高层经理跟着承担连带作用,一般出事情的基层员工反而处罚的会少;这种概念的最关键原理在于,压力传递到能够促进改进的人。

                  您所说的设备改进,从我的观点是说,是否需要改进,是对设备进行评估的人和决策的人,这些人需要对事故承担主要责任,当然这种制度下也会造成一定的浪费,但是财政预算也在在那里,相互间必然会有一定制衡,制衡下作出选择的人,是需要承担责任的人;而这些人的屁股坐在那里,决定了他们的脑袋的,因此他们的责任心,非常重要。

                  每个人有自己的责任,而对自己的责任负责,无论是疏忽或者智力不能达到,都属于失职,这是我的理解的。

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