五千年(敝帚自珍)

主题:【原创】浅谈新农合 -- 信大特快

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  • 家园 【原创】浅谈新农合

    原来是回复晨枫大大的一篇文章

    /article/2980383

    自己的回复在此

    /article/2987145
    ,重新整理了一下思路,发到这里欢迎大家扔花砸蛋

    关于新农合,原以为是“新型农业合作医疗保险”,仔细查了一下,才发现全称为“新型农村合作医疗”,目前由卫生部下属的新型农村合作医疗研究中心牵头组织规划,不是保险,而是一个类似住房公积金的东西。

    既然是“新”农合,自然有“老”农合。上世纪五六十年代,我国农村逐步建立了农村合作医疗体系,是基于村(大队)为基础的集体经济制度,盘子较小,主要目的是在村卫生所等基层医疗机构支付门诊费用而非住院费用。随着上世纪80年代农村集体经济逐渐解体,农村合作医疗体系也随之崩溃,全国参合率低于5%。而医改将医疗系统推向市场,农民收入低,看病难看病贵的现象越发突出,因病致贫和因病返贫的现象屡见不鲜。从2003年开始,由卫生部牵头、农业部和人保部协助,各省选择若干县试行新农合,以县为单位组织,原则为大病统筹。

    这样的新农合制度优点显而易见,以县为单位,人数少则数万多则百万,盘子比原来做大了,能集中更多的财力做事,承受的赔付金额也有所提高。2003年的基础标准为每年个人缴纳10元,地方财政和国家财政各补贴20元,此后标准逐渐提高,去年实现了平均每人119元,而今年全国基本会实现全年150元标准,个人、地方、国家的比例从全国来看是2:5:3,历年个人负担比例都在20%。全国农民“参合”覆盖面达到了92%,个别省份达到了100%。

    凡事有利必有弊,新农合实施之初缺点同样明显:门诊是不考虑的,住院赔付比例是较低的,出院结算是要跑断腿的。具体如下:

    1、在村镇医院、县市医院或更高等级医院就医的赔付比例逐渐降低;

    2、赔付比例低(最初省级医院赔付比例15%)、赔付上限低(当年大部分试点是1万元)、慢性病和一些重大疾病不赔付;

    3、新农合药品目录少,自负药品多;

    4、结算困难,需要在就医医院和各县级甚至省级新农合管理机构之间跑好多趟。考虑到本来赔付比例就低,远一点的农民跑上三四趟花的路费可能比赔付的钱还要多,严重打击了参合积极性。

    因为这些缺点,很多地方推行的不顺利,参合比例太低造成整个盘子偏小,2006年取消农业税后农民对半强制交钱“掺和”兴趣偏低,再加上农村有太多的“合作”骗取了农民的血汗钱而没有实际的好处,一直到2007年参合比例都不太高。虽然从账面看比例不错,但实际上,有相当多的试点县甚至省是由地方财政先行垫付,再由基层组织向农民征收新农合基金来实现高参合比例的。

    后来各省(试点县)逐渐有了新政策,针对上述缺点试点如:

    1、门诊也可赔付;

    2、住院赔付比例提高(个别省份在省级医院最高赔付比例达50%,村镇医院80%,每年不启动大额赔付的限额为5万元,视情况启动大额赔付和二次赔付);

    3、逐渐增加药品目录、

    4、儿童老人就医赔付比例提高、孕妇生产赔付比例提高甚至全报;

    5、在就医医院当场结算。

    有了改善,农民参合的积极性自然随之提高,盘子做大了就有更充足的资金做一些事情,把以前不敢纳入新农合的疾病(白血病、尿毒症等)也纳入,进一步提高了农民参合积极性形成了良性循环。

    目前还有两省互签协议,实现在异地新农合定点医院就医可以使用本人新农合账户基金,在“社保”(这个词不确切,理解含义就好)跨省转移互通方面做了有益尝试。

    新农合实施过程中,曾经有很多让人啼笑皆非的土政策。比如吉林省以前有政策,一个村只能有一个“村立”卫生所能使用新农合基金。这部分是老农合体系的思维余绪(以村为统筹单位,肉烂在自己锅里),部分是因为卫生所经营人和土政策制定者或明或暗的利益关系(实际上绝大部分村级卫生所已经由私人承包),这个政策人为造成了垄断,卫生所经营人提高药价甚至在卫生所开小卖部烧烤摊卖性保健品,不一而足。以前还有个政策:当年新农合个人账户余额的整数不转入下年(比如余额为85元,只能转入下年5元),这个政策的制定者大概是为了自己的政绩,不希望省级新农合账户有太多余额,鼓励农民使用新农合基金。另外还有骗合、套合(对应医保的骗保、套保)等行为也无法避免。

    新农合体系的建立、试点、完善过程,应该是建设和谐农村的一个有益尝试,从一开始的大病叫好、小病抱怨、没病骂娘到大病小病都叫好,没病抱怨两句已经是个巨大的进步。

    但根据卫生部新农合研究中心网站数据外链出处,2009年中央财政补贴269亿元,地方财政补贴近472亿元,问题随之而来,相对于2009年中央财政总收入的68477亿元,中央财政将各地关闭破产国有企业退休人员全部纳入职工医保的429亿元,目前国家对新农合的补贴比例明显过低,总额也偏少。

    从今年开始,基本药物将逐步全部纳入新农合药品目录(个别省份如河南已经实现),随着另一个重要政策“基层医院基本药物零加价”的实施,原本就应由国家或地方财政投入医疗系统却由老百姓(尤其是农民)自己负担的社会保障投入(医院通过基本药物加价获取高额利润维持自身运转)转移到了医院,如果医院想维持现有服务质量,投入压力显然会进一步转移到财政补贴,而地方财政面临的困境众人皆知。接下来,新农合向何处去?

    关键词(Tags): #新农合#农民#农村通宝推:Trilob,唵啊吽,atene,本嘉明,afdsjl,

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    • 家园 【原创】近几年的医改跟提价再打折的服装销售区别不大

      近几年的医改跟提价再打折的服装销售区别不大,否则福建“老军医”们怎么会这么猖獗

      从“赤脚医生”到医疗产业化

      毛主席六·二六指示(全文)对卫生工作的指示 (一九六五年六月二十六日)

      告诉卫生部,卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作,而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。

        医学教育要改革,根本用不着读那么多书,华陀读的是几年制?明朝李时珍读的是几年制?医学教育用不着收什么高中生、初中生,高小毕业生学三年就够 了。主要在实践中学习提高,这样的医生放到农村去,就算本事不大,总比骗人的医生与巫医的要好,而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村,培养医生的方法,也是为了城市,可是中国有五亿多农民。

      脱离群众,工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端,对于一些常见病,多发病,普遍存在的病,怎样预防,怎样改进治疗,不管或放的力量很少。尖端的问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。还有一件怪事,医生检查一定要戴口罩,不管什么病都戴。是怕自己有病传染给别人?我看主要是怕别人传染给自己。要分别对待嘛!什么都戴,这首先造成医生与病人的隔阂。

        城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生,其余的都到农村去。四清到××年扫尾,基本结束了,可是四清结束,农村的医疗、卫生工作没结束啊!把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛!

      虽然诟病很多,但毛泽东时代的“赤脚医生”还有聊胜于无的,虽然水平有限,当年培训的现在看小病也没问题,另外收费一般不会黑心肠,不过听说进的有些药材不正规,但不是假药,奇怪药品的审批和监管。在落后的条件下,相对于穷人没处看病、看不起病,“赤脚医生”是伟大的创举,况且提出的目标也只是“小病不出村、大病不出乡”,前者是早已证明的事实!

      对绝大多数老百姓,菜可以少上几个甚至不吃,能吃饱饭就行,衣服可以少买几件,不买名牌,能见人就行,但生了病必须看医生,谈混论嫁得有房子,有了孩子必须供下一代上学,这些,统统已经“产业化”了。市场化是好事情,市场化以后,终于不用领导批条就可以买到物美价廉的三大件了,深夜也可以买到夜宵了。考虑到“产业化”以前,能享受教育、医疗、住房福利的也仅仅是少数国民,更贴近市场经济的“产业化”应该是好事情,但医疗、住房、教育收费已经与市场接轨了,管理仍然处于垄断阶段。

      卫生部一次次的下调药价,却不提当初核价的时候高药价是怎么通过的。中国每年批准的新药数量是美国的几十倍,很多仅仅是同一种药不同药厂用不同名称。医药流通环节的黑洞,应该从源头找原因。宣威医疗改革,明明降低成本的采购,却只能用“议价”避开卫生部的规定。几年来,救死扶伤应该惹人敬爱的从业者,却成了怨声载道的“白狼”,龟玉毁于椟中,谁之过?

      翻翻报纸,打开电视,广告中一大半与房产、教育、医疗、医药、保健品相关,“产业化”的力量真大呀,大的老百姓无处遁逃。产业化的决策真高啊,高的能影响几代人。产业化的见效真快呀,短短几年间,大部份老百姓就被产业化压得透不过气来。齿龄尚幼,我不知道“产业化”之前,大部分中国人是怎么看病的,只知道“产业化”以后,小病硬抗的太多了。医疗产业大发展,七八十岁的企业离退休老干部医疗费却不给报销了,更不用说已经病逝医疗费还不报销的退休工,不知道他们到底死于贫困还是病痛。如果把企业效益不好作为对退休人员欠薪的理由,他们是否应该为后来人的不肖买单。离退休人员医疗报销负担沉重(对个人和企业两方面都是),一半归功于畸高的医药费,“医疗产业化”以后,很多无良医生不是为疗效开方,而是没病看成有病,小病看成大病,可能是为此,很多医院有限制公费医疗者开药种类和数量的书面规定。从20世纪90年代初至今已经十多年,比较健康的老人累计未报销的医药费和拖欠工资也可能上万,即使一次性补齐,也实际损失了70%的购买力。拖欠垄断企业费用要缴纳高利率的滞纳金,拖欠工资的主体应该承担什么责任?

      健康的产业化首先是充分的市场竞争,医疗垄断体制下,公立医院向金钱靠拢,“老军医”不承包就奇怪了,军院和武警医院的性病广告等占据了大量的广告空间。据说高质量的青霉素是不用皮试的,在此为厂家提供营销创意一条:云雨过后来一针,减少花柳困扰,**青霉素,免皮试,请认准**制药厂出品。适当增加四环素、螺旋霉素、红霉素系列非处方药剂,谁先采用谁发财,还能帮助卖身助家、卖身助教的少女和性不择食的民工减少开支,增进健康。

      只要医疗广告主舍得大量投入,人民健康就得和医院人员的腰包挂钩,“没病看成有病,小兵看成大病”。患者就医,大部分时候只需要简单的检查、吃药、打针,使用昂贵仪器的几率很小。既然如此,完全可以将医院的检查和治疗分离,公立医院免费诊断应该很容易实现。鼓励医生独立开业,逐步取消所有的医院承包,所有医院的医疗仪器纳入开放的经营范畴(收费标准可以自己订,但要公开),穷人“看病难”应该能缓解许多。为防止黑心的“白狼”为恶,每个医生都设立国家统一编号并公诸于网络,如果因水平问题导致医疗事故或乱收费,按规定处罚并公开。不同药厂同一种药不同名称,也由卫生部统一说明其功用、含量等,为避免混水摸鱼,病历填写规范用楷书和行书,收费由计算机打印明细,从信息角度遏制“药价虚高”。

      “身体是革命的本钱”,据闻干部医疗费用占公费医疗的70%,为了更好的革命,也为了干部们的身体健康,建议所有医疗费超标的干部(按年龄统一标准)统统内退或转闲职。

      上述几条,惠而不费,也不需要争夺公务员的招待费、车马费。当然,“人民的政府为人民”,最好还是拨出款项救治受伤、生育、阑尾炎等患者的,几千万没解决温饱的穷人也最好由政府提供免费医疗。公立医院医生工资,估算大致的缺口,对政府财政影响也不大。

      降价药品买不到,大可以在咋呼“医药分离”同时,对廉价药网开一面,所有医疗机构有权同时经营所有规定的降价药品,另外在每座城市设立一家专门的廉价药店,政府予以津贴。一方面为老百姓报销医药费的一定比例,一方面容忍虚高价格的药品肆虐,就像把价格提高然后打折的服装“挥泪大甩卖”,消费者并没有得到真正的实惠。

      “扬汤止沸,不如釜底抽薪”,如果国民都懂得简单的医学知识,医院的压力会小很多。瑞士女公民上学要接受护理培训,九年义务教育,增加医学常识和护理简单技能培训也应该可以。说实话,义务教育教材(中高等教育教材也是)不实用而且重复的文科教程很多,把这些内容更换为技能培养,相信“树人”成果会事半功倍。两年学制的中专卫校,相当课程并不是专业课,把医学常识和护理知识纳入义务教育,应该不会拉长“成材”周期。

      教育和医疗负担沉重,相关冗员是重要原因,不教书的和大部分时间不教书的“先生”们太多了,不会看病的医疗行业人员比例更高。他们是老百姓摆脱不了的枷锁,还有交通和通讯部门,某些方面有甚于教育和医疗行业,最困苦的老百姓已经无力感受罢了。

      2006旧作《把窗户纸捅开》一部分,2007略作修改。

      笨狼受限制的博客 http://mememevvv.blog.tianya.cn 要文集在我博客流下信箱。

    • 家园 这个好啊,基本盘的稳固就靠这些了。

      一座大山眼看就要松动了。

      谢谢:作者意外获得【通宝】一枚

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    • 家园 恩,我家这里的县医院基本上是报销60-65%

      我家是山西的一个国家级贫困县。

      对岸是河南,好多人去河南的医院,基本上跨省也给你报50%,最起码我同学母亲住院的时候是这样。

      我家所在的市基本上也给报,但是具体是多少就不清楚了。

      但是,问题来了,新农合刚开始实施的时候,你去找财政局跟劳动局报销的时候,人家还是给报的。后来可能是因为报的人多了,县财政承受不了,所以报销又变困难。想要报销还得走走关系。

      至于医院,反正它想也是要报销,那药也不便宜。

    • 家园 中国的问题往往如此

      先有一个基本想法,然后试行,推开,遇见石头搬石头,逐渐完善。。

      这期间,跳脚的骂娘的胡扯的,胡出主意的,什么都有。

    • 家园 我有一个同学在县医院内科当主任.

      具他说新农合实行以后,医院里看病的人数增加了一倍不止,主要增加的是原来看不起病的农民.

      • 家园 你同学说的绝对是大实话

        不仅仅是县里的医院人满为患,就是市里的中心医院也是人满为患。前几年发工资都困难,这几年,呵,每年利润都是几个亿。

        经济利益有了,硬件也跟上了,就是医生的态度和敬业精神确实应该提高。

        • 家园 利润和硬件

          现在的医院利润确实惊人,我在的城市有个重点大学,下属医学院有三个三甲医院,一个年收入14亿,一个8亿,一个6亿。

          虽然现在医院的硬件设施普遍好了,但医疗服务资源还是远远不够,所以好一些的医院都是人满为患。现在遍地开花的私立医院也是公共医疗资源供应不足的表现。就我知道的,一个省级的妇产医院电诊科大夫每天得给一百多病人做B超。即使按100人,每天8小时计算,一小时12个,5分钟看完一个病人,除了大年三十和初一天天如此。在这种工作强度下,医生的态度冷冰冰的也不足为怪,随之而来的,就是医患矛盾了。

          • 家园 对你的数据表示怀疑

            14亿、8亿、6亿确定是利润而不是收入么?

            就我所知,目前全国医院收入排名第一的是广东省人民,其2007年的收入也就才10多个亿。

            外链出处

            收入是毛的,还要刨去支出如营运、工资、以及其他支出等,一般有20%的利润不错了。所以你说的这个14亿我很确定肯定不是利润。

            你这个数字太容易误导人了,让人以为医院有多大的利润空间呢。如果有这么高的利润空间,为什么国家还要想着改变以药养医,进行其它形式的财政补贴呢?

            • 家园 医院的利润还是比较高的

              就是添置硬件的时候太恐怖了,不说其他的,光ct一台多少钱。

              我们那边的县医院,大概床位有不到一千张。刚刚扩建盖了一个十几层的大楼,据说就是上级拨款。虽然医院利润高,指着医院自己攒钱去扩建,也是很困难的。毕竟有过去的包袱,一群职工、退休职工都要养。

              我同学在郑州一个骨科医院,06年有次跟我讲,他们一个科,一个月收入是700万,有十来个人?工资水电才多少点钱?

              • 家园 请先搞清楚医院收入的定义,

                一般意义上讲,医院本身谈的收入不是利润,包括了整个医药费、床位费、各种治疗费等的成本的毛收入。假设一个科室有30张床,一个月床位周转4次,床位利用率100%,平均一个患者住院花费5000元(这算少的)的话,那么他们往往说收入是:30*4*5000=60万。

                骨科的病人花费算多的,因为有手术的费用,少则一万,多则4、5万(换关节等等),如果病床的周转率更高,床位数再多些,那么收入400万\500万都是很普通的.

                但请记住,这个收入是整个患者所付的全部医疗费用的说法,不仅仅要扣除工资水电,还要扣除各种医药\检查耗材\硬件等等的支出.所以,你的计算方法有问题。

                • 家园 所以说主要问题在硬件上嘛

                  医疗器械和药品的价格水分,我们大家都知道还是比较大的。且不说其他的,我们知道药店算是很便宜的了,但是在我家那边的药店要两块的药在青岛要十二。医疗器械?一般的耗材那个价格我就不说了。再加上一些医院滥开检查,那就更不可说了。

                  我在河南肿瘤医院见到的一般的设备都没有我们实验室的好。比如离心机、显微镜之类。

                  一个亲子鉴定,其成本(不算仪器)单就试剂和测序而言大概最多不超过300,但是收费,一般大概都要两千。其所用设备,一个离心机大概不到十万(寿命非常长)?一个pcr大概五万到七万(寿命也很长),一个移液器两三千。我看到我们实验室都有拉人来做亲子鉴定的冲动。

                  医疗上比较贵的仪器,也就是ct之类的了,此外就是你说的那些什么人工关节之类的也比较贵一点。但是,利润仍然是大大的,比起来制造业,算是很好的了。当然,即使是这样硬件支出还是太昂贵了,一台ct要几百万乃至上千万,一台伽马刀也差不多,维修一次几千甚至几十万。

            • 家园 是收入,已更正
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