主题：大病医疗，商业保险靠谱吗？ -- 慧诚
家园 这只是说明并无在未来足额支付的信心 才会拉保险公司下水，预备以后顶缸。
其他不说，单以人口老龄化的速度来看，养老医疗金体系在未来的破产是必然的。
家园 对此已不抱信心，只是在想应该如何自救而已？ 家园 未必吧，给某些特定的商保利益输送而已 家园 个人认为，现有医保体系“已经”出现支付问题了 今年暑假回国，江苏。
关于医保体系，两个感慨：
1. 国内，至少是江苏省，医保覆盖率真是高！
农村不是很清楚，据说也有医保，在乡镇医院看病也能报销一部分，大病报销的更多；
城市居民，基本100%覆盖，公务员、事业单位、企业人员、社区居民，全覆盖，三级医疗体系，报销比例不同，鼓励小病就近看，小医院小药店的报销比例和药价（估计有补贴）比大医院大药店便宜不少。
期间生了一回小病，在医院挂了几天水，跟左右的病友聊了聊，有了点切身体会。 除了一个在县医院没看好病然后跑到城里大医院来看的需要自掏腰包外，其它人都有医保，报销比例或多或少。 比如，某病友在社区医院没看好，来到三甲医院，需要挂10天水，大约2000元左右，普通居民的医保可报销10%左右，太少了，剩下的怎么办，拿他儿子的卡来的，外企员工100%报销。 其它人或者拿亲戚的卡，总之家族内互相帮忙，大家都在想办法。
2. 再一个感慨就是现在的医保支付已经出问题了。
最突出的问题就是有医保的病人如果想住院的话，没有过硬的关系后门，会被拒收。
即使是马上就会死人的病，也会被拒收。我的一个长辈亲戚就是因为被医院拒收差点死掉，被医保体系里预先选定的挂钩医院拒收。 （最后还是动员家族里亲戚的关系，在另一个医院住进了院保住了一条命。）
形成鲜明对比的，自费病人（比如外地来的），什么时候来都可以住上院，想用什么药只管说。
个人分析，之所以出现这种情况，直接原因就是医保报销比例-- 比如：非住院病人自负90%报销10%，而住院病人自负10%报销90%.
再往前推，应该是医保基金向医院拨款出了问题，医院对非住院病人的低比例医保报销（或医保欠费）尚可应付，但面对高比例的医保报销（或医保欠费），医院作为实际上的企业，不考虑经济效益是不现实的。直接后果，就是医院通过拒收医保病人住院来降低坏账（医保欠费）.
个人觉得,现在的医保政策，是仁政，是受老百姓欢迎的政策。但是，经济基础决定上层建筑，在地产经济火热地方政府盆满钵满时候出台的政策和能够配套的资金，它的可持续性又怎样呢？简言之，钱，大量的、源源不断的钱，从哪里出呢？ 也许，现有政策，相对于财政基础，有那么一点点超前了。
还有，也许最重要的，是要把医疗成本降下来。如果几块钱一包的Vc银翘能治好的感冒，医院非给你挂上10天头孢花上2000来块钱，再富裕的国家也扛不住如此沉重的医保负担。
家园 这个扯的，几乎到了造谣的地步。 什么“什么住院病人自负10%报销90%，外企员工100%报销”，简直就是造谣生事。
中国城镇居民社保有两次返利。
第一次按缴纳的社保金额向你的社保卡每月打入固定金额，外企人员工资高，缴纳社保费高，所以返回社保卡金额也多，像我每个月有接近300元的社保金返回，这些钱在社保卡上可以去药店买药买保健品买牛奶等等，也可在门诊看病用。
第二次是定点医院。每个人都可以选择自己的定点医院，定点医院的社保类药品可以打折，其中社区医院折扣最多，折去50%，三甲医院最少，仅折去25%。但这有年度限额，似乎800元封顶。
在门诊看病，根本就没有报销的概念，更没有什么“外企员工100%报销”的脑残政策。
原来在门诊看病，规定社保卡仅能使用本人的社保卡，但后来民意反对声音大，因为在百姓眼里，社保卡里面的金额就是自己口袋里的现金，在两年前这个政策才放开，可以使用家庭其他成员的社保卡，当然医院门诊不可能给你去查户口，现在变成了有卡就能刷，借卡就变的很普遍啦。
还有什么“有医保的病人如果想住院的话，没有过硬的关系后门，会被拒收。”也是胡说。现在住不上院，关键是大家都往三甲医院跑，床位紧张，根本和社保没有关系，有社保的病人凭着有社保，对医生用药不太关心，没社保的人每个药品都仔细询问，医院更不好搞，每年都有不少没结账就跑掉的病人。
有些人以为自己有点官职，有点臭钱，屁大点事情就要求住院，浪费医疗资源，这样的人就应该拒收。但如果真正是危急病人，我相信医院不会轻易拒收的，因为一旦因拒收出现医疗事故，院长头上的乌纱帽就难保了，这才是医院的最大利益。
家园 我只是说说自家亲戚的遭遇，不用这么气急败坏吧 关于医保报销比例，各地应该有相应文件吧，我又不是写论文，就懒得查了，说说从病友那儿听来的，最多不准确，造谣从何说起。
所谓100%报销，我的理解是，对普通百姓而言，自家不用掏腰包，就是100%报销，估计是医保报不了多少当时还需要自己掏钱，但拿着收据回头到外企公司给员工投保医药保险的保险公司可以全报。
关于拒收病人，真有点官职有点权力的，就算他是浪费医疗资源，医院敢拒收吗？ 你是不是自己树了个靶子自己打？
我的长辈亲戚可是退休工人，无权无势，急性胰腺炎，疼得躺在地上直喊疼，普通的止痛片已经完全没有作用了，就这种情况，是属于危急还是属于你说的应该拒收的情况？
你说你“相信医院不会轻易拒收的，因为一旦因拒收出现医疗事故，院长头上的乌纱帽就难保了，这才是医院的最大利益。” 我只能往好里想，你是书呆子气太重。 现实中，真的出事死人了，那也是当班医生挨板子，怎么才能影响到领导们的乌纱？ 领导们一定一脸严肃，义正词严地指责“某些害群之马”并保证今后一定要杜绝这种情况。
你“相信医院不会轻易拒收”难道现实世界中拒收病人的情况就不存在了？你是多大的领导，管给医院拨款吗？ 事实是，一个老人，饱受病痛折磨而被拒之门外，差一点就没能挺过这个夏天。
至于没有医保的病人，你以为医院是傻子？为什么拒收医保病人然后哪怕在走廊里加床也会收自费病人？ 听说过押金吗？虽然任何时间都可以住院，但押金一个子也不能少，而且，押金快用完了就会催病人家属追加押金，不补押金的马上就给你停药、赶人。真要没结账就跑掉，医院巴不得的，正好腾出床位，即使账面上有些费用欠着没付，但之前用过的药（已从押金中扣除）可以保证医院不亏。
当然，你如果一定要认为我就是为了给伟大祖国抹黑、为了给白衣天使们抹黑而造谣，那是你的自由。如果活在自己想象中的世界很美好的话，你最好不要再进任何谈论社会现实问题的帖子。
家园 门诊费中国有哪个保险公司可以报销的，请你说出名字来 门诊费中国有哪个保险公司可以全部报销，哪怕只报销50%，也请你说出名字来，造福广大河友！
有这样的保险，我一定会去买一份。
中国现在参加社保、新农合的人口已经超过10亿啦，有几个人看病是自费的？自费的病人要么就是外地来急诊的（出证明回去也可以报），要么就是农民兄弟，有钱有势统统有社保。
三甲医院专收农民兄弟，你那个医院也太tmd狗血高尚了吧？
给不给床位和参不参加社保没有一丝关系就是没有一丝关系，你再怎么扯你也是胡说八道。
你是生活在凯迪的世界中吧？
说句对老人不敬的话，不用动刀的急性胰腺炎，即使在天堂美国，也不定会让你住院。
家园 门诊费能报的保险公司有不少 我们公司给员工买的补充医疗保险就是门诊社保范围内100%报销, 当然是社保范围内, 比方说你去看门诊花了100, 其中10元自费项目, 90元是社保范围内从社保卡刷掉了, 那保险公司会给你90元打到工资卡里.提供这项服务的保险公司前后有平安, 中国人寿, 安盛等. 但是这项业务只针对团体客户, 好像不对单个人卖.原因可能是公司集体购买的话大部分都是健康人,保险公司合算, 而开放个人购买的话可能买的人大部分都是经常要上医院的, 保险公司认为划不来.
至于有没有社保和给不给床位有没有关系, 这个可能各地政策不同, 但的确是存在的, 比方说今年年初上海的公开信事件.
http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012_03/16/13244321_0.shtml
"上海的医保实行的是“总额预付”制，这项制度规定：医保部门在每个医保年度的年初，会预算一笔“医保总费用”交给医院。而医院当年获得“医保总费用”的多少，要以上一年度的医保总费用为基础，并结合医院上一年度的门诊、住院人次及次均费用等指标有一定上浮。"
"为了遏制医院过度使用医保，医保部门对各医院的医保资金实行“总额控制”，如果超出预算，将在一定程度上由自身承担。而医院的经常做法是，每一个医保年度（上年4月1日至次年3月31日）里，上半年往往会“过度”使用，下半年则要“精打细算”。"
"有的老年病人最多在急诊留观室能呆上一年。一直到死为止。对于老年慢性病人，住院部不愿意收，而家属又不想让病人死在家里，因此急诊室成为惟一选择。与住院病人不同，病人如果死在急诊，不会影响医院的“死亡率”。同时，由于报销比例比住院病人低很多，占用医保的额度也就少，因此对于医院而言，让病人住在急诊室比住院相对划算。"
家园 急性胰腺炎是急重症，死亡率20% 在美国，此病可是立即就要处理的危重症。
家园 还真有报销门诊的保险公司 合众保险公司，门诊及住院费用都报销。我们公司以省为单位为每一位职工（包括内退员工）都买了该公司的保险。我印象里是买了三年了，今年买不买好像还在商谈，还没有最后定，我们员工，特别是年纪偏大的都希望买。
门诊的门槛费用好像是每年400元，也就是每年门诊在400元内的不给你报销，超过400元的部分才给报销，报销比率凭印象是85%。每次门诊报销的金额不超过600元，审核后直接打你工资卡上。每年门诊封顶大概是2500元。
最开始一年还要求在社保卡个人账户的钱用完后的才可以进入报销流程，特别要求有刷卡为零的医疗单据。经争取，现在放开了，不管你卡上还有无费用，都可以直接报销了。第一年限定职工只能在市里的三家医院看门诊，去年已经可以有十几家了，基本所有的市内三甲医院都可以门诊，不是三甲的也有好几个可以，看病非常方便了。
本人这几年身体不好，老感冒，老扁桃体发炎，门诊报销了3000元是有的。
家园 百度的，“合众教师补充医疗保险保障须知”，门急诊不是门诊 以下全文引用，管理员认为不妥可以删帖。
各位老师：
2011年学校继续参加了《教育局合众教师补充医疗保险》，保障期限1年 保障金22880元（260元/人×88人），从2011年4月起，门诊费600元起办理理赔，其他理赔事项不变。请大家细读合众教师补充医疗保险保障须知。
须知
为了更好地了解团体商业医疗保险福利保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后服务，请您务必仔细阅读须知。
如对本须知的内容有疑问，请向合众人寿保险股份有限公司上海分公司的客户联系人查询：
保障险种及保险责任
保障险种 保额
（元/人/年） 保障责任
团体门急诊
1,100元
被保险人因意外或者疾病在我司指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。
门急诊：600元免赔，70%赔付比例
团体统筹住院 1,100元 被保险人因意外或者疾病在我司指定医院住院所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。
统筹住院：无免赔，70%赔付比例
团体住院
定额给付 20元/天 被保险人在我司指定医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第4天始赔付住院定额给付医疗保险金。即：实际住院天数-3天
在合同有效期内每一被保险人每次住院的“住院定额给付医疗保险”的累计给付天数以30天为限。
仅限上海市社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院。
指定医院及急诊释义
一、指定医院：
1) 151家医院。（详见第5-6页）
2) 所有医院的外宾病区、特诊病区和高干病房等同类病区或病房不在指定医院范围内。
3) 被保险人在首次急诊时（须符合以下急诊的任一条件）可就近到任意一家社（医）保指定公立医院就诊，但复诊时须转到我司指定医院治疗。
4) 被保险人异地公出只可看急诊。急诊请到当地社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院就诊，理赔申请时需同时提供本单位确认“异地公出”的书面盖章证明原件，未提供书面说明的不予赔付。
二、急诊的条件：
指就诊的病史上盖有急诊章的以下情况：
A、 高热（成人38.5度以上）；
B、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
C、 各种原因的休克；
D、 昏迷；
E、 癫痫发作；
F、 严重喘息、呼吸困难；
G、 急性脑痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
H、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
I、 各种原因所致急性出血；
J、 急性泌尿道出血、尿闭、血尿、肾绞痛；
K、 各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；
L、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
M、 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
N、 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
提示
1） 被保险人必须持社（医）保卡到我司指定医院就诊，如未有医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回索赔申请。
2） 被保险人就诊时如未用社（医）保卡，请在一个月内带上社保卡、病历、收据原件、前往各区（县）医疗保险事务中心转换医保专用收据分割单。（转换前请先将收据原件复印，申请理赔时将所有复印件附在已转换的分割单后）。
3） 开药请遵守：急诊不超过3天（含）用量，一般门诊不超过5天（含）用量，门诊慢性病不超过14天（含）用量。高血压、糖尿病和心脏病门诊可酌情限1个月用量。中汤药剂限7天用量（肿瘤患者限14天用量），一次门诊补液治疗限3天用量，上次门诊有两天以上余量的（高血压、糖尿病和心脏病酌情有5天余量），本次门诊不可重复续用相同药品。
4）一次门诊理疗项目限两项，每项限5次；高压氧仓一个合同年度仅限5次量。合同期限结束，所有药品余量不得超过3天。
5）被保险人就诊请在超过免赔额后及时申请理赔，索赔期不应超过相应保险年度。
索赔所需材料
一、门急诊索赔申请
1）《团体门诊医疗保险申请书》原件；
2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；
3）病史复印件（请保证病史的完整性和清晰度）；
4）医药费收据联原件（右联药品明细请勿撕）。注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交
二、统筹住院索赔申请
1）《理赔申请书》原件；
2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；
3）出院小结复印件；
4）住院医药费的收据联原件；注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交
5）住院的医药费用明细复印件。
理赔时效
1）保险公司收到申请人的索赔申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，在45个工作日之内履行给付保险金责任。
2）对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出赔付决定。
3）对于超过2个月未赔付的案件，保险公司向申请人作出说明，并协调解决。
责任除外
合同中如无特别约定，因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担赔付责任。
1） 对于就诊时所发生的半联收据、未提供收据原件、因任何原因所致的收据联原件遗失而提供医院盖章证明的复印件、手写药费收据、药房购药、无具体症状描述配药（如病史直接写高血压配药，上感配药，糖尿病配药等）、病史同上/同前配药、直接配药、跨科配药、外配药以及代诊、代配药的情况。
2） 挂号费、诊疗费、分类自负费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方。
3） 有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支 原体、衣原体检查等）等性传播疾病而引起的医疗费。
4） 心理门诊治疗及各种医疗鉴定项目：如心理咨询等、劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定、医疗事故鉴定、各种验伤费等。
5） 各种美容、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、 面膜， 疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用。
6） 变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；
7） 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩牵引、药物按摩、健身按摩等项目。
8） 购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢。
9） 矫形治疗：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目。
10）各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查。
11）各种体检（含婚前检查、考证体检）、主动要求疾病普查、检查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。
12）多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。
13） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
14） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
15） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；
16） 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
17） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
18） 核爆炸、核辐射或核污染；
19） 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
20） 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定）导致的治疗；
21） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
22） 任何遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
23） 被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；
24） 因任何原因所致的牙齿修复、牙齿整形、洗牙、洁齿及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢或其他附属品；
25） 美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；
26） 本附加合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症；
27） 感染艾滋病毒或患艾滋病期间治疗的，因输血导致的除外；
28） 各省市医疗保险管理部门规定的（含公费医疗和社会基本医疗保险）不予结算的医疗费用或正在执行的自费 项目和药品部分的费用；
29） 医疗费用不属于当地正在执行的社会基本医疗保险统筹基金支付范围；
名词释义
1) 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2) 既往症：指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
3) 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
4) 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
5) 本公司认可的医疗机构：指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。
合众人寿保险股份有限公司
上海分公司 团体业务部
2011年4月1日
家园 门诊的报销比例与住院的报销比例应当是不同的。
家园 期间生了一回小病，在医院挂了几天水 it is better to rely on one's own immunity system for recovery. 点滴药水，特别是大量的用抗生素不是好事。excessive use of anti-biotic is a major medical problem in China now.
家园 关键是假期快结束了，要在上飞机之前赶紧治好。 大热天吹空调不小心给吹倒了，高烧不退。正常来说吃几天药扛扛也就过来了，可假期就要结束，总不能发着高烧上飞机，挂水能快点。
家园 养老保险和医疗保险，俺觉着最后都可以归到 人口结构问题上去。
世代更替的速率只要保持稳定，经济上不出大乱子，基本上就能维持。
现在的问题嘛就是：该死的不死，预期寿命延长；该生的不生，生育预期也在下降。
养老金入市就是明摆着要找人顶缸。当然找谁顶缸，还有能否把顶缸的人控在盘子里就看TG的执政水平了。