主题：京津准备了六十年的大洪水来了 -- 北纬42度
家园 嘿嘿嘿，确实是修炼不过关 不谈了不谈了。他们说医改垃圾一尊是个SB，那就垃圾跟SB吧。
家园 请兄台继续讲解“火箭” 西西河里真正关注学习、尤其是专业文章的河友才是大多数，绝不会将宝贵的时间拿来扯无聊的淡。
我老婆的工作，本身与DRG相关（医疗/医药/定价/保险等研究，具体工作性质此处略去），上周刚去意大利参加某行业医生年会。所以关于DRG本身的问题，我就不劳兄台大驾，节省兄台些许时间。
关于国内DRG，我非常想请教兄台两个具体问题：一个是医药，一个是医改。
1、DRG在国内的推行，是否会更多的限制某些特效药尤其是新药/进口药？或者说让亟需某种集采范围外药物的患者，很难包括在医保范围内？
我这个问题的来源，是老婆5月回国为老人办完后事后，特意设宴感谢过去三年（疫情期间）老人的管床医生。该医生去年曾来美国某著名医院进修，与我们一直保持联系。所以彼此很多话，可以比较放开的说。
据这位医生说：现在国内对某些肿瘤患者的用药，在政府集采范围的常规药品无效后（比如产生抗药性之后），对集采范围之外的效果比较好的进口药，医生很难给患者开药。
请问：国内DRG的设计，对此种情况有无特殊安排？
2、DRG是否考虑过如何打破国内不少年轻基层医生的“躺平”现状？
还是源于这位医生的感慨。他算是“熬出来的人”了，80后，国内名校毕业，在本省数一数二的医院，有房有家，出国进过修，也算是“专家”，导师是科室主任（而且是手术复杂度最高的那个科，所以医院院长多出自该科）。
饶是如此，这位医生包括比他年长资深的很多老医生经常感慨：“现在的年轻医生‘躺平’的很多，不愿意在业务上像我们年轻时那样对自己有要求、肯钻研。他们接班后，将来病人怎么办？”
当劝导这些年轻医生时，他们大多数并不讳言：“我们这一代反正再怎么拼搏，也赶不上你们这些前辈有奔头”。说白了，大城市里生活，仅一个房价，造成的的年轻人躺平现象，也蔓延到医院，甚至是非常好的医院。
国内很多朋友也提及：基层医护的收入，其实并不高；这也是造成很多优秀的年轻、基层医护流向私立医院的原因之一。
我很想请教：国内DRG的实施，具体能如何提高基层尤其是年轻医护的收入？
非常感谢兄台的时间！
家园 您问的这些问题已经非常具体了，我也不是什么都知道 特别是医疗分学科，隔科如隔山，我对肿瘤科的接触是很少的，不敢胡言乱语，仅就我知道的说几句。
1、是的，drg的设计本身，对于新药/进口药/新器械其实是负面的。
虽然drg本身并不直接限制新药/新技术。但是由于DRG从医保支付端给了某个病种的医疗价值（价格及指数），而事实上新药/新器械天然会自带【高价格】属性，这与drg应用既往治疗方案得出的医疗价值【价格】一定违背的，结果大概率是被限制的。
医保实际在探寻一些思路/方法，来尝试解决这个问题，譬如北京就对【创新药/器械】有五年的价格保护期，五年内不纳入drg管理。实际效果待评估，但总归是有注意到这个问题。
而某个药是否入医保，跟drg其实关系并不大，反倒是跟这个药的医保谈判重相关。而且入不入医保，跟能否获得这个药又是另外一层关系了。譬如您说的肿瘤用药，这种长期服用的，其实是走门诊的，门诊不走drg，住院才走drg。门诊医保报销，只要这个药是医保范围就可以了（不过看地区，年度可能有报销上限），这就看这个药的公司与医保怎么个谈法（公关），一般来说，这个药如果效果特别好，且愿意在国内给一个实惠价（那肯定不能拿国外的定价来谈，你不打个对折，医保理都懒得理你。你诚意足够是医保谈判的前提，医保里面很多牛人，专门研究这种进口新药的成本、销量、定价关系。同时，要找熟悉体制，熟悉医保制度的人去谈），又有国内的大牌给你们的疗效做背书，在国内有临床数据支撑，进医保还是可能性蛮大的。
2、根据三明薪酬体系调整后的医生待遇，住院医师，主治，副主任的薪酬上升明显。手机上没数据，数据我后面可以给出来。一般来说，医生待遇是当地水平的3倍及以上，待遇还是蛮不错的。
【躺平】不是医生才有的问题，而是年青人的普遍问题了。房车问题，得靠二次分配改革的全面落地。河里现在不是有不少人怪政府不救房地产么，这要是真救了，那对年青人的士气打击可就太大了。这上面其实没多少好说的，譬如以前我跟朋友聊天，我们都觉得60后70后把社会资源都挤占了。然后前阵子我被一个清华博士和他的朋友当面怼，说你们80后把社会资源都挤占了，搞得他们只能躺平……我一时哑口无言……
武汉的私立医院资源是相当丰富的。我一直认为一定程度的私立医疗，对于整体的医疗健康体制是有利的，但公立医院的主体地位是不能动摇的。同时，在公立医院体制外，维持一定程度的高端私立医疗，对于中国这么大的国家也是有必要的，具体如海南国际医疗岛的规划，与深圳前海医疗中心。有一些前沿的，耗资巨大的医疗项目，可以让他们先试先行。
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回过头来说。
医改其实也是讲究马克思主义方法论的。抓主要矛盾，抓主要矛盾的主要方向。
现阶段医改面临的主要矛盾，其实是新的底层医疗制度【以DRG为核心】的全面落地，与抵制这种落地的旧势力之间的矛盾。所以反腐，动态调整医疗服务价格等等，都是冲着这方面来做的。至于单独某个学科里面的具体问题，这往往并不是当前阶段医改操刀者的关注点。虽然如此，涉及到具体某个学科，某类疾病的某些药物问题的时候，如果这个情况比较急迫，影响比较大，其实医生本身是可以尝试去改变的。譬如通过人大或者政协给卫健委及医保提案，或者专家联名提案。不要以为这些提案离我们很远，解决不能，我这些年接触了不少人大代表，我发现他们责任心之强，看问题之深入，远在我们想象之上。
通宝推：落木千山,心远地自偏,自由呼吸F0,心有戚戚,exprade,zwx650,bayerno,方平,匿名：1家园 请问DGR的核算单位/层级？ 是在医院层面核算？
在科室层面核算？
还是在医生层面核算？
我看到的美国做法是在医院层面核算，当然我没研究几十年，不确定，所以请教一下。
如果是在医生层面核算，那我就讲个古：
当初苏联解体，俄罗斯的航空公司也学习承包制，给航班确定用油量，用少了给飞行员发奖金，然后飞行员即使在条件不很好的情况下也赶紧降落，一时间空难频发。
家园 医院层面核算 实际中国在开展按病种支付改革的时候，根据我的预估，差不多一半对一半，也就是约50%采用DRG，另外一半采用DIP。
DRG与DIP还是有些区别的。后者是按大数据区域统筹的，控费意味更明显。
医生是基于医院平台而存在的，主流的西医缺了检查检验，基本就没法看病了。而医院除了临床科室，还有一系列的医技、后勤及管理支撑。临床科室与医技、管理、后勤部门需要统筹；临床科室间不平衡，需要统筹；临床科室内也是各种不平衡，同样需要统筹。
但您的这个担心也不能说不存在：因为DRG的付费导向特点，会使得卷入其间的医生有自己的价值判断和决策。譬如现在广东省正在搞的【15日最长住院时间】整治，说起来就是上有政策、下有对策的典型，算是医生反抗医改的一种形式。具体解释起来没那么简单，您感兴趣可以看看我后面回复中描述的三明的两个PPT文档。
- 复 医院层面核算
家园 医院层面核算很好，但实际上是否层层分包？ 天朝一直有层层包干这种压力传导的习惯，从前几天吐槽为什么收入没有提高的那个视频也可以看出，最后是在医生层面核算的
家园 你这个问题很好。借你的贴来聊下为什么现阶段要搞医药反腐运动 -- 有补充 先扯句题外话：主席年代搞文革，官僚系统是如何反抗的，河里当年有很多大牛做分析。强势、英明如主席，靠着发动群众做的最后一次改革尝试，最终也是失败了。改革是复杂的，而涉及国家层面的很多运动（运动式反腐），绝不会是【拍脑袋】的行为，河里动不动认为领导傻X的，素不知，自己才是那个真的傻X。
DRG医院层面核算。
根据卫健委、医保对医院级别领导的培训、教育，以及对科主任这一级别的各种宣教，基本上都是在宣传这样一种思维：DRG是基于既往统计数据（大数据）的，那么对于综合性医院，DRG不同病种、不同科室、不同级别医师间的数据细节肯定是不一样的，需要医院领导/科室领导做科学、统筹管理。不能搞一刀切，不能层层分包。
那么实际呢。医药反腐的新闻大家肯定都看到了，对于院领导、科主任等等既得利益者，DRG及二次医改，可谓是动了他们泼天的利益了，指望他们几个制度几个文件就乖乖束手就范？？再幼稚的人也不会这么想吧。
但是他们会跳出来直接跟DRG对着干么？不可能的。连网上搞自媒体批评DRG的医生，很多都不算是既得利益者，都只是个普通医生而已。他们会首先声称自己觉没有拿过任何回扣，然后再来批判DRG给他们造成的困扰、给患者、给医疗造成的问题。他们说的案例，大概率都是真的，这非常的蛊惑人心。
那到底是怎么一回事。
院领导/科主任绝不会以文件、会议的形式来说DRG不好。他们其实懂得很，就是因为他们很懂，他们明白统计数据的问题所在，所以他们会搞【实际】上的层层分包，一层层故意曲解DRG统计大数据的要求，将之变成一刀切的要求，把压力传导到科室、医生头上。科室\医生再将压力传导到患者头上。譬如【住院15天必须出院】，就是这种典型。
原则上，基于大数据，一家综合医院的患者年平均住院时间大约是9.5天。但是数据分布肯定是高度离散的，有些科室（特别是一些慢性病科室）平均住院时间往往在20天以上，而一些急性病平均住院时间在5天以下，需要医院领导做科室间统筹管理，科室内需要科领导做统筹管理。但是一旦你以【不成文的潜规则】把DRG费用控制层层下包到医生、且是一刀切的，那问题就来了，医生别无选择，【为了每个患者都盈利】，那么【推诿】、【快速出院】、【分解住院】等各种招都出来了，而且基层的医生各种不满、委屈、被扣钱，患者也是各种不满、愤怒，这所有的怒火都被导向给医改及医保。
这才是精明的既得利益者的做法：我就是故意【误解】下政策的要求，然后【管理上不作为】，轻易的将【代价】传递给基层医生和患者，让他们来替我们发声，让舆论来曲解政策，来反抗医改/医保。
这里还有一些深入的故事，只是举个例子哈，并不代表是真事。譬如某个医院领导层，也是从下面科室的主任升上来的，升上来之前提拔了以前的下属当科主任。他们对科室里面那点油水是门清的，而且互相之间也是【一起拿过回扣】的过命交情。好了现在国家要搞医改，要破掉这种灰色收入利益链，对于院领导，他可能已经捞够了，后面就只想安全上岸，他对这些不抵触，也愿意配合国家的大政方针。奈何，他已经回不了头了。你敢强压下面科室？你不怕鱼死网破？为什么反腐，说起来有个原因（只是原因之一啊，不要杠）比较搞笑：你强压下面科室，担心下面人跟你鱼死网破；你不强压反而纵容下面科室搞一刀切转移矛盾，你就不怕我查你？我给你制造这种反腐的高压环境，也是在帮你，让你敢于强压下去，让利益链里面的各位都收起自己的小心思。
都已经明确了不支持医改就去吃牢饭（十八大之后还不知悔改？），还敢顶风作案。
有没有不层层分包做得好的呢。还真有。我熟知的医院里面，有一个前两年刚从二甲升三级的医院，院领导是一个借调的卫健委官员，那算是真心拥护医改的。院内统筹做得很好，上台两年，借着集采，药占比/耗占比分别控制在20%和12%左右，在当地12家医院里面，DRG执行第一年盈利6000多万，年底拿了一半全院发奖金，平均每人3万多，其余结余用于改善医院设备设施。他们医院就没有所谓【住院时间限制】，没有所谓【买不到药要去药房自购】，没有所谓【推诿】情况，各项卫健委/医保考核指标要么处于上升期间要么就排在当地前头，无论是院内、院外、患者，普遍的赞不绝口。
所以为什么反腐。主要原因不是因为他们腐败，而是他们【十八大之后仍不收手】，带头【阳奉阴违】【抵制医改】。当然我要声明，以上这是我的个人观察，不代表国家是真这样想的。
通宝推：springisok,死扛着,天狼星,唐斩非,秦波仁者,绝望坡前,观风望月,西电鲁丁,时间的影子,zwx650,和平共处,六铢衣,加东,毛斯拉,rentg,心远地自偏,自以为是,作者 对本帖的 补充(1)家园 另外说明一下 -- 补充帖 目前这种实际层层分包，也只是一种过渡过程的混乱。从drg到薪酬改革，一旦建立新的薪酬体制后，也就没有了医保付费与医生薪酬之间的脱节，这种层层外包的基础也就不存在了。
当然，薪酬改革肯定会诱发另外一些抵制与问题。这种发展中的问题，发展中解决。
见前补充 4928564 家园 很好的答复，同时也反应出这些年新政策的一些倾向性缺陷 过去共军有句话叫有什么武器打什么仗。作为领导人，也只能有什么队伍做什么事。不论是打仗，是搞建设，还是搞改革，都要根据自己队伍的能力和品德决定干什么、怎么干，而不是像老蒋一样，一天到晚就抱怨自己手下：再不听我的话，让共军把你们一个一个都捉去。当然，在工作中提高队伍的品德与能力也是必须的，此处不展开。
土共有个传统性的工作方法：任务层层分解，各自包干，所谓“谁的孩子谁抱走”。上级有任务下达，就直接分解到各个部门，甚至多分一些，这样总部还有调整余地，这个几乎是本能反应。所以看到DRG，可以立刻想到会分解到医生个人身上。认真规划，综合核算的医院有没有？肯定有，就像兄台举例的二甲升三级的医院，估计还有，但不多。
包干这种做法优劣另说，但这样操作的动机，是反对医改，还是一种本能反应？我不知道，但我倾向于先假设是本能反应。为什么不假设就是反对医改？因为那就陷入文革的逻辑，什么事情没干好就是地富反坏右捣乱破坏，折腾半天，于事无补，还得忙着平反昭雪。而且，就算把现有的医院管理层都换掉，新人上台，有什么好办法？如果有更好的办法，不妨放下阶级斗争的思路，现在就与DRG同时推广；如果没有，换谁都一样，不必折腾了。
中国传统上对政治议题的讨论多集中于价值观和个人道德，而忽略或不敢yu不敢于公开讨论利益，忽略不同体制下人们出于各自正当利益的倾向性选择。以DRG举例，医生在个人承担DRG指标的压力下选择低成本的治疗方案，是道德水平不高还是正常的利益选择？传统的方式，还有文革的方式，都会指责道德水平，并且搞出各种教育运动；但现代市场经济的思路会认为就是出于医生的正当利益选择，并且发展出更加合理的机制促使医生从自身正当利益出发选择更适合于病人的方案。
一个社会总是有自己的一套运行机制的，每个人都在这个机制中寻求个人利益最大化。道德可以弥补机制的不足，但那是第二位的，机制本身的作用是第一位的。困了可以喝茶喝咖啡提神，但解决困倦的根本方法是睡觉。睡觉是机制，道德是喝咖啡。所谓改革就是说现存的机制不好，改好些，而不是说大家道德水平太低，要提高。历史唯物主义的一条基本原理是道德水平不可能脱离社会生产力水平。需要强调，不要把特殊时期所体现出的道德水平当作社会正常时期的道德水平。
所以，不要动不动就是阶级斗争，就是既得利益，就是故意破坏改革，就是低级红高级黑。这种说法，要么是为掌权者的无能或简单粗暴开脱，要么是出于对人们正常生活和正常思路缺乏了解。回看历史，78年79年那么多人逃港，怎么看？是叛逃，还是生活所迫？阶级斗争的思路肯定直接就认定为叛逃了，但小平同志为代表的那一代领导人，可以从普通人的正常需求出发，认识到仅仅是生活所迫而已，然后有了后面40年的改革开放和大发展。现在你看看，还有几个逃港的？当然还有，在望北楼里。所以，放下道德大棒，老老实实踏踏实实地从利益角度改进机制，才是真正的改革，才是历史唯物主义的方法。当然，这很麻烦，可能不适合于有大志无大才的人；这很缓慢，不适合于就喜欢别人一天到晚吹捧的人。
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至于DRG本身，可能还是个可用的工具，推广初期肯定问题不少，但只要客观理性地查找缺陷，分析原因，逐步改进，应该可以逐步完善。毕竟国企改革也是从简单的承包制发展过来的。
通宝推：秦波仁者,
- 复 医院层面核算
家园 河友干脆再开个主题贴讨论DRG可好？ 可以看到这个DRG方案想了很多实情，做了很多实事，获得不少成绩。不过我从去年贴主提这个DRG时，直觉不看好。
医改成功与否其实跟评判体系有关。这么多年下来，我国医疗卫生水平总的来说是向好的，应该是进步很快，结果之前两次医改评判为失败，主要是医患双方都觉得有问题。根本问题，我觉得医疗问题，是社会问题的一个子系统，并不能独善其身，也就是说，单纯靠医疗系统的努力，螺丝壳里做道场。
从贴主一路下来的说法来看，“利益”这个问题是绕不开的，不讲利益其实也没意义。贴主掌握了数据大量的信息，可信度应该是很高的。困扰我国医疗问题的概得利益集团，我觉得主要有三个：一个是国际医药集团。国际医药集团利用各种各样的手段，把我国的医疗成本推高。二是金融房地产集团，把社会生产要素推高。第三是医疗集团本身搞精英化贵族化。这三个问题都是DRG不能解决的。所以，对新新新医改不必要抱太大希望。能解决一些问题，也必然会产生一些新的问题，只要能进步一点，就很好了。
家园 开主题贴太累了。有空的时候吧。 我还是那个观点：DRG是医疗数据化的起点。医疗大数据化是二次医改的核心。
医疗最难的是做评价：你如何评价医疗质量（临床效果，治疗花费，患者体验，医疗水平），如何评价医生，如何评价科室/医院。
我们不可能靠【主观】来评价吧，得有【数据】支撑吧。
所以如果有心观察医改，咱们把角度放高一点，站在【数据化】的角度来评价医改。
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为什么说DRG是医疗数据化的起点，因为DRG基于【病种】，将医疗服务分成了数据化的三部分：
1、患者情况（对应医疗服务的输入）：这里面包括了患者的基本信息（年龄，性别，体重，身高等等），患者疾病情况（主诊断，基础病，过敏，并发症情况，残疾等等）
2、中间过程（对应医疗服务的过程）：主要治疗手段（保守治疗/手术治疗），治疗方案（手术名称等等）
3、临床结果（对应医疗服务的输出）：治疗时间，治疗效果（治愈，转院，死亡，出院等等），出院时手术切口愈合等级（一级愈合，感染等等）
一旦所有的医生/科室/医院，按同样的标准执行这些简单的三部分后，借助DRG工具（病种分级，CMI指数等等），一个对医生/科室/医院的简单评价体系就可以尝试建立了：
这个医生的治疗效率如何：单位时间治疗多少患者
这个医生对某一病种的临床水平如何：治疗患者中患者一半并发症、严重并发症比例如何，医生的CMI指数如何，患者【治愈率】或正常出院率如何，平均治疗时长如何……
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以上只是简单举个例子。我觉得有河友总结的很好：主观上你没办法对医生的医疗服务进行评价，但是你可以让医生互相之间（客观的、数据化的）对比，得出一个相对性的评价。
一旦可以对医生/科室/医院/医疗本身进行数据化评价，而且评价的成本不高（数据化的优势），那很多现在觉得无解的事情就容易做了。
而随着医疗数据化（准确的说应该是全民健康大数据）的更加深入：对医疗中间过程的信息更完善（现在太简单了），对医疗输出的信息加入患者评价/专家评价，那么未来医疗将会大变。我们在2015年就尝试做了一款APP来做某一单一病种的全诊疗数据库，效果超爆，很多临床专家赞不绝口，可惜我们没有资金来撑，所以后面改成了微信公众号的形式，最后干脆下线了。但这个尝试的方向是没有错的，只是太超前走在了政策前头。
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回到您所担心的那部分：
经过集采和医保谈判，说实话【国际医药集团】在中国政府面前真的不够看，现在的重点是培育中国自己的医药集团，中国在一些高端医疗上（譬如肿瘤治疗）的医疗水平一直不敢说是世界一流，主要原因不是医生水平不够，而是没有前沿的医药支撑。我之前一直的观点是，净化了医疗体制后，医药将迎来黄金发展期，而且国内生产技术发展也到了这一步了，未来世界前20的医药大厂，中国起码占一半才对。
【医疗集团本身搞精英化贵族化】在数据化医疗面前就更加不能看了。这种趋势其实已经开始有了，我认识的几个医学博士，在我跟他们描述了数据化医疗的进展后，都是变得忧心忡忡，他们直觉就明白我说的绝不是瞎话。中国本身的医生产出数量绝对是高的，也就是事实上不存在【医生资源不够】这种情况，只是【医疗投入】不够大才导致医生相对短缺。
通宝推：天狼星,一着,zwx650,落木千山,青青的蓝,南门桥,西电鲁丁,newbird,家园 今年的诺贝尔医学奖... 北京时间10月2日，瑞典卡罗琳医学院宣布，将诺贝尔生理学或医学奖授予Katalin Karikó、Drew Weissman，以表彰他们在核苷碱基修饰方面的发现，这些发现使得针对COVID-19的有效mRNA疫苗得以开发。
国内的生物医药确实需要奋起直追了
家园 个人感觉 DRG方向错误 DRG最大问题只是控制药物价格 对医生治疗价格固定化
这个会造成什么结果 医生会选择病人 不好治疗 恢复慢的 我不治疗了。。。。
个人的理想看法 是患者分级 好治疗的 不好治疗的分类管理 根据医生对患者的管理给出相应的价格
家园 你说的确实是drg工具导向的问题 【不好治疗 恢复慢的 我不治疗了】这个叫推诿。
但也有其他导向来打补丁的：你的所有治疗案例都是【轻症】，【重症】比例显著低于平均值，你以后还想升职称么（对应职称改革）？？对你的【医疗评价】显示你水平低（因为治疗的重症很少），那你的待遇是不是应该会低点（对应薪酬改革）。
同时【重症】本来就比【轻症】的治疗费用高，你平常的绩效肯定也差，拿着同等级医生里面比较差的工资待遇，你会不会有压力（对应薪酬改革）？
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没有完美的制度。
个人的理想看法 是患者分级 好治疗的 不好治疗的分类管理 根据医生对患者的管理给出相应的价格
如果你是认真的，那么DRG本身就是分级的。正如我上面提到的，虽然它现在的分级较粗糙，但是同一主诊断（主诊断你可以认为就是病种），根据不同【并发症】来简单分成三级：无并发症、一般并发症及严重并发症。对应不同的价格。
我一直描述一种观点：drg是开始，并不是结束。以后的分级可能会考虑更多实际情况，会更丰富。
家园 如果按照设计可以落实 确实可以减支增效 个人表示悲观看法
理由如下 1）下面会把政策搞歪了 中央政策落地变歪不是一次两次了
2）中国药品市场普遍出现劣币驱逐良币的现象，这个通过集中带量采购解决不了
3）医生的制度不一 有很多医生就是躺平状态 DRG起不到正向激励作用