主题：大病医疗，商业保险靠谱吗？ -- 慧诚

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各位老师：

2011年学校继续参加了《教育局合众教师补充医疗保险》，保障期限1年 保障金22880元（260元/人×88人），从2011年4月起，门诊费600元起办理理赔，其他理赔事项不变。请大家细读合众教师补充医疗保险保障须知。

须知

为了更好地了解团体商业医疗保险福利保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后服务，请您务必仔细阅读须知。

如对本须知的内容有疑问，请向合众人寿保险股份有限公司上海分公司的客户联系人查询：

保障险种及保险责任

保障险种 保额

（元/人/年） 保障责任

团体门急诊

1,100元

被保险人因意外或者疾病在我司指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。

门急诊：600元免赔，70%赔付比例

团体统筹住院 1,100元 被保险人因意外或者疾病在我司指定医院住院所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。

统筹住院：无免赔，70%赔付比例

团体住院

定额给付 20元/天 被保险人在我司指定医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第4天始赔付住院定额给付医疗保险金。即：实际住院天数-3天

在合同有效期内每一被保险人每次住院的“住院定额给付医疗保险”的累计给付天数以30天为限。

仅限上海市社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院。

指定医院及急诊释义

一、指定医院：

1) 151家医院。（详见第5-6页）

2) 所有医院的外宾病区、特诊病区和高干病房等同类病区或病房不在指定医院范围内。

3) 被保险人在首次急诊时（须符合以下急诊的任一条件）可就近到任意一家社（医）保指定公立医院就诊，但复诊时须转到我司指定医院治疗。

4) 被保险人异地公出只可看急诊。急诊请到当地社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院就诊，理赔申请时需同时提供本单位确认“异地公出”的书面盖章证明原件，未提供书面说明的不予赔付。

二、急诊的条件：

指就诊的病史上盖有急诊章的以下情况：

A、 高热（成人38.5度以上）；

B、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

C、 各种原因的休克；

D、 昏迷；

E、 癫痫发作；

F、 严重喘息、呼吸困难；

G、 急性脑痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

H、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

I、 各种原因所致急性出血；

J、 急性泌尿道出血、尿闭、血尿、肾绞痛；

K、 各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；

L、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

M、 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

N、 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

提示

1） 被保险人必须持社（医）保卡到我司指定医院就诊，如未有医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回索赔申请。

2） 被保险人就诊时如未用社（医）保卡，请在一个月内带上社保卡、病历、收据原件、前往各区（县）医疗保险事务中心转换医保专用收据分割单。（转换前请先将收据原件复印，申请理赔时将所有复印件附在已转换的分割单后）。

3） 开药请遵守：急诊不超过3天（含）用量，一般门诊不超过5天（含）用量，门诊慢性病不超过14天（含）用量。高血压、糖尿病和心脏病门诊可酌情限1个月用量。中汤药剂限7天用量（肿瘤患者限14天用量），一次门诊补液治疗限3天用量，上次门诊有两天以上余量的（高血压、糖尿病和心脏病酌情有5天余量），本次门诊不可重复续用相同药品。

4）一次门诊理疗项目限两项，每项限5次；高压氧仓一个合同年度仅限5次量。合同期限结束，所有药品余量不得超过3天。

5）被保险人就诊请在超过免赔额后及时申请理赔，索赔期不应超过相应保险年度。

索赔所需材料

一、门急诊索赔申请

1）《团体门诊医疗保险申请书》原件；

2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；

3）病史复印件（请保证病史的完整性和清晰度）；

4）医药费收据联原件（右联药品明细请勿撕）。注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交

二、统筹住院索赔申请

1）《理赔申请书》原件；

2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；

3）出院小结复印件；

4）住院医药费的收据联原件；注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交

5）住院的医药费用明细复印件。

理赔时效

1）保险公司收到申请人的索赔申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，在45个工作日之内履行给付保险金责任。

2）对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出赔付决定。

3）对于超过2个月未赔付的案件，保险公司向申请人作出说明，并协调解决。

责任除外

合同中如无特别约定，因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担赔付责任。

1） 对于就诊时所发生的半联收据、未提供收据原件、因任何原因所致的收据联原件遗失而提供医院盖章证明的复印件、手写药费收据、药房购药、无具体症状描述配药（如病史直接写高血压配药，上感配药，糖尿病配药等）、病史同上/同前配药、直接配药、跨科配药、外配药以及代诊、代配药的情况。

2） 挂号费、诊疗费、分类自负费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方。

3） 有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支 原体、衣原体检查等）等性传播疾病而引起的医疗费。

4） 心理门诊治疗及各种医疗鉴定项目：如心理咨询等、劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定、医疗事故鉴定、各种验伤费等。

5） 各种美容、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、 面膜， 疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用。

6） 变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

7） 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩牵引、药物按摩、健身按摩等项目。

8） 购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢。

9） 矫形治疗：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目。

10）各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查。

11）各种体检（含婚前检查、考证体检）、主动要求疾病普查、检查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。

12）多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。

13） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

14） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

15） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；

16） 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

17） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

18） 核爆炸、核辐射或核污染；

19） 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

20） 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定）导致的治疗；

21） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

22） 任何遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

23） 被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；

24） 因任何原因所致的牙齿修复、牙齿整形、洗牙、洁齿及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢或其他附属品；

25） 美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

26） 本附加合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症；

27） 感染艾滋病毒或患艾滋病期间治疗的，因输血导致的除外；

28） 各省市医疗保险管理部门规定的（含公费医疗和社会基本医疗保险）不予结算的医疗费用或正在执行的自费 项目和药品部分的费用；

29） 医疗费用不属于当地正在执行的社会基本医疗保险统筹基金支付范围；

名词释义

1) 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2) 既往症：指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

3) 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

4) 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

5) 本公司认可的医疗机构：指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。

合众人寿保险股份有限公司

上海分公司 团体业务部

2011年4月1日