主题：大病医疗，商业保险靠谱吗？ -- 慧诚

今天在新闻上，看到国家大病医疗的新闻。最近国家在医疗问题上，频频出招，希望改善这个令绝大多数国家都头痛不已的大难题。中国的现实状况是，普通人家根本经受不起一场大病在经济上的压力，因病致贫的情况屡见不鲜，政府试图解决这一问题的初衷很好，也很努力。但是看过具体办法之后，我却感到深深的担心。

中国解决大病医疗的主要办法是拿出医疗保障基金去购买商业保险来支付大病患者的部分费用。表面上看起来，这是一个市场化的双赢的解决方案，一方面，政府只需要有部分的负担，另一方面，这也似乎是商业保险公司的一个市场。

然而，这一市场完全不合逻辑！

保险，从本质上说，是没有遭遇危险和灾难的人为遭遇不幸的人买单，起到分担风险的效果，保险公司作为提供服务的中介，赚取利润。其实政府的医疗保险基金其实本来就是一个保险，只不过它没有采用公司化的运作，也不以盈利为目的，甚至还要提供补贴，但是其“保险”的性质与商业保险公司没有区别。在这种情况下，政府拿保险金去购买商业保险，实际上没有任何意义，像是太阳底下点蜡烛。

从运作上来说，保险针对的是不特定风险。当一个人购买航空旅客保险的时候，他多半其实不会遇到危险，他交出的20元将会用来支付十万分之一遇到危险的人，这才是保险。但是当政府把十万人，百万人的风险统统打包起来卖给商业保险公司的时候，其实这个支出几乎是可以概算的，完全可以通过概率计算出来北京市或者武汉市一年的大病医疗的支出额度，在这种情况下，政府购买商业保险就不再是保险，而是“对赌”。例如，政府判断一年需要20亿，保险公司判断需要18亿，那么保险公司买下来，就赚两亿，如果保险公司判断需要22亿，那么就会亏2亿。这是对赌协议，而不是保险。因为保险公司对这份保单的支出是必然的，而不是或然的。

保险服务的特征是面对不特定人和不特定风险，这样才能起到风险分担的作用。而政府购买大病保险的时候，被保险人其实是政府，而不是病人。如果世界上只有一个被保险人，其实也就不存在真正的保险服务，因为并没有与他并列的保险分担者。在这个机制中，政府是唯一的被保险人，其实也就意味着，这里不存在保险，只有对赌。

最终造成的结果只能是，要么保险公司因为政治任务，不得不买下这个亏钱的保险单，然后要求政府在其他方面的让利。钱转了一圈，从左口袋到右口袋，平白增加了成本。要么就是保险公司赚钱，公众保险金受损。——个人认为第一种可能性大得多。

政府急于解决医疗问题的初衷很好，但是我们必须认识到，社会医疗问题的解决的核心其实是财富和资源（也就是说钱）。假如中国目前的社会财富不足以解决这一问题，没有硬梆梆的银子，通过所谓程序和机制创新其实并不能真正绕过这一问题。机制改革，可以减少耗损，可以更加公平，但是不能无中生有地创造出财富和资源。现阶段，承认现实，投入可以承担得起的财政，先从低比例医保做起，随着经济发展和财政收入的增加，逐渐增加比例，是理性的做法。

中国将来解决医疗问题的两个条件：1是更大的财政投入和公平有效的财物运转机制；2是医疗技术（包括中医）的发展来降低成本。假如中国国产的医疗设备能够占据医院的实验室，中国的医疗问题就能基本解决，因为这一方面代表了中国产业链的上升（财富增加），一方面也可以有效降低医疗成本。这是硬约束，不是医疗体制改革可以解决的。

结束的时候，两点声明：一，我不是保险专家，完全是业余的发言，如有错误，敬请指正。二，我并不反对医疗和医保运转机制的革新，使它变得更合理，更公平，我只是想指出在这个所谓“大病医疗保险”在逻辑上的不合理，也想说明，在财富的硬约束解决之前，医疗体制改革只能做到更好一点，而不可能真正解决问题，拔苗助长不可取。

1、大病医保交给商业保险公司经办天经地义，消费者是上帝，跟上帝扯用药范围、治疗方案、保障范围等等需要足够的人手和精力，搞不好还一身骚，政府不会傻到自己出面。

2、关于预算开支问题，政府有足够的调解工具，给少了可以减税、补贴、药价控制、治疗费控制等，还可以大喊亏损哭穷；给多了下年度提高比例、扩大范围等等。参照车辆交通强制保险。

3、通过这个方式，保险政府集中采购，将外资保险公司排除在外，否则要求对等进入。

提供稳赚的机会，还不用人力成本。

政府手中控制的医保基金本身就是保险，如果把几千万被保险人打包出售，这是对赌，而不是保险。

所谓金融行业，本质上就是货币化的社会资源分配工具，只不过这个“工具”现在收取了过多的“管理费”。（即超额利润，银行业利润接近甚至超过其他行业利润总和）

个人理解，概率论加上大规模样本的实践，就是保险公司的营运模型。

而且是非盈利工具。

现在拿这个盈利工具打包的保险单与商业保险公司搞对赌，除了增加成本之外，还有什么意义？

才会拉保险公司下水，预备以后顶缸。

其他不说，单以人口老龄化的速度来看，养老医疗金体系在未来的破产是必然的。

人口结构问题上去。

世代更替的速率只要保持稳定，经济上不出大乱子，基本上就能维持。

现在的问题嘛就是：该死的不死，预期寿命延长；该生的不生，生育预期也在下降。

养老金入市就是明摆着要找人顶缸。当然找谁顶缸，还有能否把顶缸的人控在盘子里就看TG的执政水平了。

基本上这是不讨好的事情，这个钱可不好赚。估计只有国企去领受政治任务。

分担的软文，我正奇怪了，这马上就出政策了。

这就是给商业保险公司一个稳赚的买卖。

今年暑假回国，江苏。

关于医保体系，两个感慨：

1. 国内，至少是江苏省，医保覆盖率真是高！

农村不是很清楚，据说也有医保，在乡镇医院看病也能报销一部分，大病报销的更多；

城市居民，基本100%覆盖，公务员、事业单位、企业人员、社区居民，全覆盖，三级医疗体系，报销比例不同，鼓励小病就近看，小医院小药店的报销比例和药价（估计有补贴）比大医院大药店便宜不少。

期间生了一回小病，在医院挂了几天水，跟左右的病友聊了聊，有了点切身体会。 除了一个在县医院没看好病然后跑到城里大医院来看的需要自掏腰包外，其它人都有医保，报销比例或多或少。 比如，某病友在社区医院没看好，来到三甲医院，需要挂10天水，大约2000元左右，普通居民的医保可报销10%左右，太少了，剩下的怎么办，拿他儿子的卡来的，外企员工100%报销。 其它人或者拿亲戚的卡，总之家族内互相帮忙，大家都在想办法。

2. 再一个感慨就是现在的医保支付已经出问题了。

最突出的问题就是有医保的病人如果想住院的话，没有过硬的关系后门，会被拒收。

即使是马上就会死人的病，也会被拒收。我的一个长辈亲戚就是因为被医院拒收差点死掉，被医保体系里预先选定的挂钩医院拒收。 （最后还是动员家族里亲戚的关系，在另一个医院住进了院保住了一条命。）

形成鲜明对比的，自费病人（比如外地来的），什么时候来都可以住上院，想用什么药只管说。

个人分析，之所以出现这种情况，直接原因就是医保报销比例-- 比如：非住院病人自负90%报销10%，而住院病人自负10%报销90%.

再往前推，应该是医保基金向医院拨款出了问题，医院对非住院病人的低比例医保报销（或医保欠费）尚可应付，但面对高比例的医保报销（或医保欠费），医院作为实际上的企业，不考虑经济效益是不现实的。直接后果，就是医院通过拒收医保病人住院来降低坏账（医保欠费）.

个人觉得,现在的医保政策，是仁政，是受老百姓欢迎的政策。但是，经济基础决定上层建筑，在地产经济火热地方政府盆满钵满时候出台的政策和能够配套的资金，它的可持续性又怎样呢？简言之，钱，大量的、源源不断的钱，从哪里出呢？ 也许，现有政策，相对于财政基础，有那么一点点超前了。

还有，也许最重要的，是要把医疗成本降下来。如果几块钱一包的Vc银翘能治好的感冒，医院非给你挂上10天头孢花上2000来块钱，再富裕的国家也扛不住如此沉重的医保负担。

外资会通过工具， 把风险最小，利润最大的部分撸走。 譬如年轻的， 身体健康的， 收入高的。 保险不是慈善， 保险是利润丰厚的金融业。

都是给某些人找饭辙的愚蠢办法。