五千年(敝帚自珍)

主题:聊聊医学伦理 -- 虽远必诛

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      • 家园 看到这类知识太好了.

        再铁也掉宝了.

        这么多文章后第一宝.

        恭喜:你意外获得【通宝】一枚

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    • 家园 送花欢迎回来,可为什么发争鸣争议呢?

      这么有益有趣的帖子,难道还会有争议吗?

      • 家园 四柱 一

        支撑医学伦理的是四根柱子,autonomy,beneficence,non-maleficence 和justice。

        这四个理念,(不是理论)是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则(protocol)

        先看autonomy,患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序,就是inform consent,患者做为独立的个体是有权利选择合适,合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。

        这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。

        给人看病,不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身,轮胎漏气,刹车不好。同时也不需要汽车同意。

        人不同,人本身是对自己的健康负责的,同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上,选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行,或者进行剖腹产。

        在一定的前提下,autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者,强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的,比如说给老年痴呆的患者加上restrant。

        但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的,例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件,同时restrant需要医生,患者家属双方认可的。

        以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素,不让精神病上街砍人,不让吸毒者乱逛,防止老年痴呆患者跌倒,自伤,或者跑到高速公路上漫步,以前Auckland 医院就出过这样的事情。

        在分析autonomy=inform+consent之后,希望大家认识到签字的重要性,和知情权的意义。

        以前我给患者进行手术交待,尤其是农村患者基本上就是,自己看,不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语,我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。

        但是当我在作为患者家属进行签字的时候,当我看到九个死亡,一个植物人的时候,真真正正的感觉到笔下面的分量。

        所以建议大家在签字的时候不懂,---一定要问清楚。 你可以说不的

        同时医务工作者也应当将心比心,尽量的详细,耐心的讲解。这并不是基于形式,而是伦理的规定。

        例一:89岁的老太太,NOF术后一定要回家。 医生反复解释,没有用,签字回家。再次骨折,死亡了。

        为什么?因为医生询问了,谁可以照顾她----邻居,儿子(500KM)。

        是否知道风险?知道,无所谓。

        但是,医生没有告诉她,35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。

        实际上,完全可以通过socialworker 就解决的问题,一定要付出生命的代价。

        例二:医院都有一个是否进行CPR的选项,分成三档,1,进行,2,不进行,但是全力抢救,3,顺其自然。

        这里一定要解释清楚选项2, 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机,器官切开等等。

        很多的人不选,就失去的自己的治疗时机。

        先写到这里。

    • 家园 虽远回来了!

      太好了!!

      花!

    • 家园 二,DEONTOLOGY

      DEONTOLOGY,的原意是“对的”“适当的”“应当的”“责任”。通俗的解释就是循规蹈矩,不越雷池。

      如果utilitarian 是看结果,看好处,那么deontology就是看责任,看规矩。

      例如,患者外伤到急诊,医生发现患者酒后导致的外伤,在治疗的同时。需要告诉患者不能继续开车。

      这个时候,如果患者听取意见,万事大吉。反之两种不同理论就引出不同的行为。

      utilitarian会强制患者留院直到酒醒为止,还可能报警。因为这些会导致最好的结果,防止车祸,对患者和他人都有好处。但是这个行为会违反医疗工作的制度,严重的侵犯了患者的autonomy (自主性)。

      deontology会详细的解释可能的后果,甚至联系患者亲友,报警?(没有足够的理由)。给患者打车?(感情没有那么铁)。不论如何是不会限制患者的自由的。虽然这么做不能达到患者和他人最大的好处,但是不违规。(不求有功,但求无过)。

      deontology也分成act和rule两种,同utilitarian一样。

      rule deontology 是完全依照规章制度办事情。这个让我想起来候耀华的一个小品的内容,“就是你这个肚子是透明的,我也要把票根撕下来!”

      act deontology 是严格遵守制度,但是在制度之内尽最大努力变通,来达到一定目的。“上有政策,下有对策”。

      看一些例子:

      例一:患者NBO (nil by mouth)禁止食水。rule deontology会什么都没有给患者。

      act deontology,也不会给患者吃喝,但是会考虑用脱脂棉沾蒸馏水,生理盐水滋润患者的口唇,牙龈。

      例二:患者禁止吸烟,可以变通为闻一闻香烟。

      例三:(实例)去年在奥克兰非常出名的患者回家,需要24小时BIPAP氧气供应。因为欠电费被暴力停电,家属穷(不穷也不用欠电费了),叫不起ambulance,导致患者死亡。。 这里要讨论的不是电力公司,是第一次让患者出院的问题。

      这个患者,我非常熟悉,以前曾经是我的患者。type II呼衰,CCH 全心衰,肾衰,严重的obesity。 根本无法自理,家里面还有五个孩子,需要她照顾。

      在出院之前,是家属强力要求出院,院方知道有风险,不建议出院,但是患者签字保证承担责任。没有办法就让她出院,强调要24BIPAP。

      理论上讲也没有问题,但是根据墨菲定律,坏事总是在最坏的时候出现。多种因素导致患者死亡。仅仅四十多岁,还有很多未成年的孩子。

      医院用的就是rule deontoloy。 签字走人。没有充分考虑到可能的风险,在体制允许内,进行变通,达到最好的结果。

      utilitarian偏重主观判断,比如说上一篇的护士长认定谁有价值。关注结果。

      deontology偏重客观制度,比如说需要患者签字出院。关注的责任。

      两种理论没有高下之分。

      但是考虑到医疗实践的特殊性,act untilitarian是不被接受的,太主观,而且不能保持一致性,连贯性。

      rule deontology 也不是非常提倡的,因为人终究是复杂的有机体,不是简单的汽车,手电筒。而且规章制度都有明显的滞后性。

      因此,act deontology 和rule utilitarian 是比较提倡的,也是临床使用比较多的。

      用上一次,国内产妇的例子来看,院方没有签字就不手术,一定是deontology的思维模式。但是尽了一切的非手术方式抢救产妇,这是act deontology 的应用。

      当然也可以认为是rule untilitarian。 用了能够达到最好结果的一切手段(ICU,抗感染)。但是还是没有简单的直接手术。(虽然大家都认为,应当收入,但是如果没有签字同意就手术,出现意外,就无法交待。不要以为意外的概率小,发生了就是百分之百。)

      这两种理论,就像武侠小说中的剑宗,气宗,内功,外功一样。没有绝对的对错,而且也是非常概括性的分类。

      下次讲讲医学伦理中的四柱理论。

      • 家园 不懈努力终于收获

        感谢好文。也送你一宝。

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        谢谢:作者意外获得【通宝】一枚

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      • 家园 哈哈转运了

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        连着出2宝。

      • 家园 当初兄弟我就是因为这个伦理问题放弃医学志愿的

        高中毕业报考大学,作了充分调查,第一志愿准备报考一所医科大学临床医学专业和儿科学专业,就是受不了这个刺激,加上我是一个完美主义者,事事追求完美,医生总会遇到自己治不好的病人,所以在递交高考志愿表的最后一秒钟,自作主张把医科大学换到第二志愿,并随便在招生目录上找到一个工科大学作第一志愿,最后与医学失之交臂。

        不过当时自己还没有“医学伦理”这个概念,只是模模糊糊地觉得医生的压力和责任很重,不敢尝试。

      • 家园 花一下!

        嗯,继续接受医学知识的科普。

      • 家园 虽远在英国吧

        好像只有UK的人说NBO, 其他人多说NPO

      • 家园 hua
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