主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦
家园 聊聊医疗体制的变化--序1 医生群体有什么特点（上） 谈到医疗体制的变化和改革，就不能不说说这个体制的主体人群：医生。
虽然我是从医学院毕业，除了在医院实习从来没有在临床给病人看过病，但长期和医生打交道，慢慢体会到医务人员这个群体有些非常鲜明的特点，与普通人群有很大的区别。
首先，他们对死亡、病痛的体验和处理方式与常人是不一样的。
女儿7岁的时候，带她回国玩了两周。有一天无事儿，建议带她第二天去爸爸妈妈的母校转转，没问题孩子答应了。当时也不知道为什么脑子一短路，又建议：“我还会带你去解剖楼看看（尸体）标本”。孩子不明白什么是解剖楼，一番解释后明白了也同意了，但旁边却把爷爷奶奶吓了一跳，当时也没留意。这还没够，晚饭点儿带孩子跑到楼下去邀请她刚刚熟悉的大她一岁的邻居小朋友，问明天是否一起去？没想到，那个小朋友恐怖地大叫不去，反倒把我吓着了。
从字面上听起来就挺吓人的，解剖楼也确实是北医（现北京大学医学部）传说中最恐怖的地方。据说以前晚上有人在摆放尸体标本的顶层走廊中恶作剧，吓死过人。我们念书时人人都听说过这个事儿，从来没有认证过，但却都轻易不在晚上去解剖楼教室以上的楼层。电影《黑太阳731》（当时片名叫《731部队》）就是在这里取景的。当年下课路过，看到几个穿电影中日本军服的人，有说有笑地说着中国话从解剖楼走出来，也是非常惊奇的。
有了头一天看到其他人的反应，进入解剖楼之前，我特意停下来问女儿是否还想进去，也可以不进去。可以看到她明显地犹豫了一下，声音比较低地说想进去。于是我说我可以拉着你的手上去，她同意了。没有想到在三楼楼梯口，设置了个把门的工作人员。很警觉地问我们来干什么。回答说我是校友，带孩子来看看标本，让她对医学有个认识。。。他同意让我们上去，但眼神好像是在看外星人。真看到标本，孩子反而放开了，也不需要我拉着手，很关注地看她感兴趣的东西，也问了不少问题，前后待了二、三十分钟。
晚上回家后，爷爷奶奶围着孩子反复问去解剖楼的事。看到孩子无所谓，他们放心了，也开始为孙女儿感到自豪，可我确开始觉得是否有点儿做得过了头，太疯狂了。晚上电话给家里领导汇报，听她无所谓（也是北医毕业的），我也无所谓了。
这个事情还没有完，六、七年后的一个周末早饭时，孩子突然问我：“（我们）医生在医院遇到病人死亡时，是不是非常同情病人（家属），会不会和家属有一样的悲伤感觉？”我冲口而出的回答是：“都麻木了”。看到孩子无比惊讶的表情，我意识到说过头了。先是意识到孩子在美国学习天天被洗脑讲各种人权、环境保护（孩子原话），我的回答和孩子被洗脑的教育是截然相反的。然后脑子里迅速闪过经历过的几个死亡事件，考虑了一下，小心翼翼地说：“如果医生同情每个病人的死亡，感到悲伤，早就会抑郁了。这样今天也不会有你了，也不会问这个问题了，因为我们可能早就自杀了。”从表情上可以看得出，孩子当时很难理解，和学校里灌输的三观是完全不同的嘛。
通过自身经历的几件事，我想说的是面对死亡和病痛，医生是个极为复杂的矛盾体。
每个医生所遵循的医学使命和最高职业原则是救死扶伤，需要给与大爱。但面对具体的死亡，为了保质保量地完成工作，又要尽量抑制死亡对心理的巨大冲击。同时面对病人的死亡，对家属最真诚、最有效的安慰是将心比心（empathy，因共情而同理）。这两种矛盾的心理要求，用个医学名词就是（心理）精神分裂，医生需要承受巨大的心理压力，通常需要较长的时间才能恢复。偶尔一两次遇到这样事件，还容易处理，也不会在身体上产生负面的效果。但经常并长期遇到这样的事件，没有人可以承受的了不出毛病的。医生需要自身进行调整，释放心理压力。麻木应该是一种调整的结果，除了无视死亡，常见的一种方式是对（自己处理过的）死亡事件和病痛轻描淡写地调侃。对普通人来说，医生显得很冷酷、无情。
几年前发现，有个二十多年没有见过的大学同学就住在附近，于是两家经常来往迅速熟络起来。这个同学出国前，在一家大三甲医院急症科工作过几年。其中一段时间，每当值夜班时，都会遇到病人死亡事件，都是由他负责处理，于是获得一个绰号“XX杀手”（这个同学太太说的，她也当过医生），这应该也算是一种黑色调侃。他给我们讲，处理每个死亡的工作极为繁琐、沉重，需要耐心完成每个步骤，包括科里的、院里的和市里（国家）的各项规定，填写各种表格，通知各个相关部门。半夜里把别的部门人员从熟睡中叫醒，通知死亡事件，要求去帮助处理，对哪一个被叫醒的人来说都是非常难受的。除此以外，还要通知家属，解释死亡原因，介绍各种死亡手续和流程，回应安慰家属的各种质疑、责难。这些事情一夜可能都做不完，当然完全没有时间合眼睡觉，第二天早上交班后，还要看一天的门诊病人，通常是80-100个病人。
换个角度，做为一个病人，经过漫长的排队、挂号、等待，终于见到了医生。但你发现医生的态度冰冷，仅仅几分钟就给你看完病了。这个等待过程加上病痛，没有一个病人会满意，很多医患矛盾的种子可能就起于这个地方。对我来说，医生恶劣的态度可能还不是看病的关键，关键的地方是极度身心疲惫的医生别给你看错了病。同一个症状，可以出现在不同的疾病中；而同一个疾病，在不同的病人身上可以表现出不同的症状。医生的一个关键职能就是鉴别诊断，并根据诊断结果开出适当的检查和治疗方案。误诊和治疗方案笔误的例子举不胜举。要求一个身心疲惫的医生在非常有限的时间内做出正确的诊断和处理方案，远比其态度是否良好，对病人更重要。如果你对我的观点有质疑，不妨参考《墨菲定律》。
到目前为止，谈到的还都是医生的个人行为。作为一个整体，医学界对死亡、病痛的不同体验还可以影响到对疾病的认知，耽误了为病人提供适当的诊断、处置。近年来逐步为人们熟知的创伤后应激障碍（PTSD）就是一个例子。百度百科的定义是：
创伤后应激障碍（ PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。。。其中重大创伤性事件是PTSD发病的基本条件，具有极大的不可预期性。PTSD在是在上个世纪八十年代才被医学界正式承认为一个疾病，而之前十几年在美国越战老兵中早已经有大量报告。再追溯上去，对PTSD病例的描述报告的历史已经有上百年了，但都没有引起重视，为医学界所接受。随着海湾战争、阿富汗战争、美国大规模枪击案产生大量的病例，见过不少对PTSD认知历史的探究，但都没有明确结论。其实从医生群体对死亡无感或不敏感的角度来看，医学界确实不容易接受重大创伤性事件（死亡）可以导致临床精神症状，自然不容易确定为一个独立的疾病。不能被正式认定为一种疾病，PTSD病人找不到合适的医生看病，医生也无法进行适当的检查、处置和收取费用，医保公司也不能给报销。。。除了病人、对疾病的认知，医生的这个特点还会无意间对亲人产生影响，忽略了身边人最需要的东西和最需要的支持。现在明确的是医生家庭是自闭症（孤独症）高发的群体。只不过对自闭症发生的病因、诊断、治疗，目前还是极有争议的领域，就不在这里讨论了。
通宝推：南宫长万,胡一刀,夜如何其,家园 一种难以言表的心情！ 你一个并没有从医的医学生，我一个在医学院和附属医院晃进晃出近三十年的医生的孩子，说什么好呢？！＂心里创伤＂＂抑郁＂，让我在这个冬雨冰冷的夜晚，想起了我的母亲，一个60到90年代的医生…最后带着一身的疾病和心里的不畅离开我们。不知道在这个医患冲突日剧的时代，诉说医生的不容易是不是也会是一种政治上的不正确，在这个充满特色的年代！
家园 一个事例告诉你为何文革时少医闹 知乎上某自称收银员的邓某（混北朝的都知道这家伙的医疗背景）的一个回答:
那天看老专家回忆录，写了这么一段。
文革中，一位中年工人晚饭后外出散步，突然晕倒在公园里，被周围的人送到就近的城关镇第一卫生院。送到医院，人已经不行了，但是医院还是组织积极抢救。
这位工人在厂里很有人缘，还是一个群众组织的小头头，从他送到医院之后，就有他的同事在医院里聚集。两小时后，站了半个院子。
晚10点，医生宣布病人不治，围观的人很愤怒，理由在当下的类似场合也很常见：“好端端的一个人，平常身体非常健康，今晚好好的走着出门散步，邻居们都看见了，怎么到了医院就不行了？”一时间，人们情绪非常激动，甚至有人喊出了医院迫害死了工人阶级的话。在当年的环境中，一场恶斗一触即发。
这时，前来参与抢救的外院专家站了出来，表明身份，说他是山水沟卫生学校附设南关卫生院派来的医生，有病理解剖经验，要求尸检，查清死者死因，请工人们派出代表在一边监督。
工人们一没有说“解剖有违民族传统，会伤害死者家属感情”；
二没有说“你刚才也参加了抢救，你跟这群庸医官官相卫，你们医生都是一伙的”；
三没到专家的单位查他的老底，说“你一个旧社会教会医院留用的，解放前一定帮洋人搞过残害中国人民的人体实验！（当时本地还真有一个手抄本小说，有段剧情说山水沟解放前搞人体实验）手上沾满了劳动人民鲜血！旧社会念教会学校的都是地主少爷，亲不亲阶级分，你就是潜伏特务，人就是你害死的！”
就这样，一个工会副主席站了出来，说要旁观医生们解剖。
先查心脏，果然，发现病人死于心梗。虽然工会主席不适应解剖的场面，但还是认真的听医生们讲解。然后，医生们说要继续查其他部位，突然外边有人喊工会主席出去。
过了一会儿，工会主席回来了，说医生同志们，刚才X师傅的家属听说他被送到了医院，以为还有救，就在家里找他的病历，翻出来这么一本——
这是城关镇中心卫生院的门诊病历。病历是新的，只写了一页，还粘贴着一张心电图，上边盖着一个“心肌缺血”的红章。医生们捧过来看了看，确实，心电图提示心肌缺血。然后翻看病历上书写的内容，上边写着病人近几个月自感胸闷，前来医院就诊，医生开了心电图的检查单。看日期，这次就诊记录是一个月之前的事情了。但是，不知道为什么，拿到心电图之后，病人没有返回医生那里看结果。
于是真相大白了。医生们出去说明了情况，工会主席也把自己刚才看到的、听到的跟外边围着的人讲了，并向大家表示自己认可医生们的判断。
群众们一没有说“俺没文化~俺没学医~俺听不懂你说什么~总之俺们工人老大哥不能白吃亏~你得给俺们一个说法~X师傅上有老下有小……”
二没有说“城关镇中心卫生院怎么这么没良心~为什么不跟X师傅讲明白看心电图结果的重要性~假如他那时候把病治了今天就不会死了~来啊同志们我们去砸城关镇中心卫生院去~”
三没有说“工会主席你个姓赵你跟医院勾结起来坑害老百姓~
就这样带着惋惜，散去了。
这个事件没有演变成医闹事件，无外乎几个原因。
工人们觉得医院是国家的，自己是国家的主人。医院没错的话，主人没有惩罚医院的必要。
一家之主去世了，家属没有担心生计的焦虑，也没有人财两空的心理不平衡。
工人们觉得社会是值得信任的。哪怕是一个教会学校留用、带着特务光环的臭老九，也带着“组织上派来的”公信力，几句话就能让人们相信。
旁人对医院没仇，不会觉得死者是受到医院损害的，并觉得自己有朝一日也可能受到这样的损害，同情和支持对医院进行报复。
人们不把自己当成巨婴，不为了讨价还价把自己当成巨婴。巨婴的表现，包括像个天真的孩子一样，拒绝认识世界上一切不美好的东西，比如疾病的残酷和客观规律的冷峻；包括认为别人对自己有无限义务。
当前，医闹频发，两个主要原因。
一，基层社会治理失控，社会秩序失控。所以，很多人不听话，很多人不配合执法人员。越是基层的地方，越趋向丛林社会。别的体面人，靠消费和城管把自己和生存压力巨大、丛林法则的人隔离开来。医院不行，必须人道主义的跟社会各界打交道。
二，医疗的需求和供给存在突出的矛盾，人们对医疗不满，容易激化矛盾。逆天改命这个事情本来就是实现不了的，人们天然会对医疗不满。但是，医疗条件过于恶劣，或是跟人们的预期差距过大，比如说觉得病就该都治好，医院就像自动售货机，投币就该出商品——人们的不满会暴发。
以前也有医闹，都是跟人打交道，怎么能没纠纷。
但是当年，划片医疗，根据居民的户籍和社会地位，决定病人的就诊方向。一个“医区”内的病人都是有数的。
城里病号打人，我知道你是附近的居民，我找你单位领导去~医患双方都是长期在这个小圈子里打交道，做人都要留一线的。
当然有找不到领导的。不表明身份冲进来就打，如果没有追上还手，那就白挨打了。
至于贫下中农，出村要跟生产队长请假，出县要开介绍信才能买到火车票，要县医院开转诊信才能在大医院挂号。你在医院捣乱，我写信告你公社去！
当然，贫下中农都觉得几千年生病都是等死，现在新社会有条件看病了，喊毛主席万岁还来不及，哪有不满啊？更别说一言不合搬来一村，还说俺村出过将军你不赔俺就是不给俺全村面子俺在中央有人……
没有“想致富，做手术，做完手术告大夫”，谁闲得没事给自己惹麻烦啊……打铁还要自身硬。医院没有把柄让人觉得受到了迫害，麻烦自然也少。当然，有的把柄跟医院、医护人员无关。
通宝推：南宫长万,方恨少,迷途笨狼,桥上,家园 医闹是文革的结果啊 我觉得你整篇论据都是错的。工会主席振臂一呼，工人就都听话的回去洗洗睡了，这是中国几千年一直以来的样子，只是具体理由有不同，故事结局都一样。现在的儒家圈除了大陆都是这种情况。只有大陆不同，经历了文革的中国人是不服上的，现在领导振臂一呼，大家都在想你又要忽悠老子干啥？
家园 依法治国的结果！ 为什么闹？有钱赔呀！
医闹的挑头，基本就是两类：一类是家属中敢搞事的，一类就是职业人士，其中第二类居多，恶性的事第二类居多。这个有公开报导和资料，自己找，找不到，不信也没问题，因为谁挑头不影响这是依法治国的结论。
为什么说是依法治国引起的？1，警察依法不处理经济纠纷。只要不打砸伤人，就管不了。2，法院依法判医院赔偿，最起码有个“人道主义”的理由。
然后怎么解决？依法解决，制定宣布相关法律法规，不准在医院搞事。你看，事情解决了？又多了一些(脱裤放屁的）法律给法律人玩，医院又获得了特殊的地位。法律进一步完善了，社会和谐了。
然后呢？打官司，杀医！
家园 本人罗嗦过几次，最关键的词是“组织” 带着“组织上派来的”公信力，几句话就能让人们相信。
西西河论述过，解决人的矛盾无非情，理，法，而当年的“组织”，是情理法三者最先进的结合，好不容易建立起来，抹黑成愚昧老土，今天摧毁得差不多了吧，于是各种高大上的烂事，扯不完的蛋，就成了社会常态。
当然，一个有私心私念的政权，是不敢以“组织”形象面对群众的，只能装X耍酷，例如“依法治国”，显得比“有事找组织”又酷有逼格，可依法治国古时候就有，搞几千年，那么管用的话，早世界大同了。
- 待认可未通过。偏要看
家园 医生的确是不容易呀 说医生不容易哪来什么不正确。这是医患双方问题的一方。现在的问题是，医患双方为什么越来越不容易。
家园 真能够理解你的心情，我几乎天天都在和这些医生打交道 也在努力帮助他们。
我下面准备讨论医生的一个特点是：待遇低、工作繁重、风险高。
我只所以讨论医生群体的一些负面的特点是，任何医疗体制改革方案，需要被医生群体接受，并打破他们习惯的模式才能实现。
另外，医生群体还有一个负面特点，使得他们不屑、也不懂得如何用适当的方式为自己争取权益。结果是在体制内被压榨的更加厉害，体制不会尊重医务人员。
家园 我觉得美国对病的定义，现在太泛了 我觉得定义一个病，前提除了病人本身的痛苦（不健康），还有就是要能治愈或者至少治愈的希望。要么有其他特殊手段可以大大提高病人的生存质量。否则没有什么意义。
比如，我们不该把穷或者当博士毕业二十年做不到教授当成一种病。虽然这样状态的人不符合世卫组织健康的定义。举例现在“自闭症（孤独症）高发”这个现象，很大因素是对这个病的定义放宽造成的。假如我们更改定义裸眼视力0.5以下算瞎子，我们国家中学生大概有一半瞎了，但这样的游戏没有什么意义，完全不如现在近视、远视的定义。所谓自闭症现在从定义到管理（还说不上治疗）也是一团乱麻，一个国内趋势是凡是表现让家长不满意的孩子都是自闭症，各种机构从中发财。
家园 我家 亲戚里，四个医生，一个退休了，三个正在干，最高级别的一个现在是个副院长。
医生看淡生死毫不奇怪，其实医生就是人体修理工嘛，看待病人和修车的看待汽车差不多。医生对自己的生死也不太在乎，很多医生抽烟的，饮食上也不规律。
当然，这是说中国医生。而且，起码是过去，以及现在非三甲医院，医生明面收入就那样，所以并不是好学生选择的职业，造成从业者形象和素质不行，卖保险的，卖楼的还西装革履装个成功人士样，很多地方的医生土了吧唧的，这不是说医生水平或医德就不行，但是这个形象镇不住愚民。相比，外国医生一般都是高收入群体，个个派头十足，不管本事如何，看起来象那么回事。这点上，我觉得中国医生还是该学习学习的。当然，起码在大城市三甲医院，医生还是比较讲究的，这也是有经济基础的。
另外，不敢说多大比例的医生护士性关系非常乱。这个也跟工作环境有关吧。