主题：【原创】雪夜妖谈-引子 -- 夜如何其
家园 医疗反腐这个事吧，应该是19年就打算要做的 印象中，19年底，这个事已经有“风雨欲来”的味道了。
但是突然爆发的疫情把节奏给打乱了，于是缓刑三年，拖到了今年。
”领导现在是把我们所有人都当成骗子看待“，我的感觉啊，那还真就是骗子多啊。房地产、金融、教育（这里主要是指教培那部分）、医疗，这四者其实有着千丝万缕的联系，“房地产”是个中心。国内这些年的发展，拼命提高生产力，搞到最后，其实很大一部分通过它们做了二次分配、财富集中。所以说整治这四部分，我肯定是大大的点赞的。
通宝推：llama,心有戚戚,家园 这是用来看资源的宽紧 早有计划和具体怎么执行计划是两码事，手头宽就可以缓步稳推甚至怀柔治病救人为主。为什么要强调这批人在以往经验中是属于法不责众或者说肉烂锅里的范围，是因为他们数量大但单体金额有限，执法成本已经比较高了。何况现在并没见对体系有啥大动作。而且时间上看和对军内的反腐几乎是同时启动的。
这明显不像一般体制改革，而是在搞告缗。是在吃掉系统内冗余来维持系统运行。
家园 其实是有大动作的，业外人士可能看不太明白 随着drg的全面推开，医改已经进入到了深水区：薪酬体系改革已经启动了。
drg动的是医疗体制运行的底层逻辑，薪酬体系（后面还有职称体系）动的是上层建筑。这两者结合，可以说，医疗的大变局就在现在。
说人话，其实就是：直接动到了“钱”身上。医疗体制内怎么分账，谁拿多少钱，怎么拿，凭什么这么拿。
drg决定了医院（医疗机构）的收入，drg的相关考核到了科室及个人。医院领导直接年薪制（到后面会扩大到科主任一级），年薪制与DRG的KPI挂钩。底层医务人员的直接待遇与drg数据密切相关……
为什么要医疗反腐，因为这些既得利益的前浪，是drg及深入医改最顽固的阻挠群体，没有之一。
另外，我不赞成割裂的看待这些年的一系列变革，包括对房地产的整治，对金融（互联网平台）的整治，对教培及医疗的整治。如果放在时代的背景下，会发现这些整治乃至新的改革，其实是不可避免的。旧的体系下的二次分配，造成了一系列的问题，财富集中，全社会焦虑，社会整体运营成本越来越高，阶层开始固化等等。如果要继续解放生产力，发展生产力，或者现实点说，要经济转型，要高端制造突破，那么打破旧的利益阶层，发展基于国内消费市场，是无法避免的路子。
所以才有了前面这些改革。
其指向，是面对“二次分配”而言的。
所以，这一系列的改革，其实就是分配改革，打倒寻租阶层，解放销消费桎梏。
通宝推：方平,真理,死扛着,广宽,西电鲁丁,exprade,大道至简,菜根谭,zwx650,秦波仁者,青青的蓝,清风咋地,独草,时间的影子,Swell,联储主席,和平共处,川普,渔人出海,王郎,
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 请教关于DRG的问题 “所以，这一系列的改革，其实就是分配改革，打倒寻租阶层，解放销消费桎梏。"这个目的确实是好的。目前大家对医保或是一切二次分配相关的怨言，大概都是从”为出钱的人，不决定钱怎么用“开始，到”自己没有被公平对待“结束。其实是个是否公平的问题。
具体而言，目前的医保是有三六九等的。有的人可以报销的多，有的人可以报销的少。单看DRG的解释”DRGs原名Diagnosis-Related Group System，中文名“疾病诊断相关分组”，本质上是一个数据统计分析工具，它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、住院费用、合并症与并发症及转归等因素，将相似病例分到同一组，然后决定应该给医院多少补偿。“。这里面没有体现病人的”社会贡献“或是职务。所以，这个系统的标准，大概率只能取全社会医疗水平的下限，是个最低的保障。但是治疗本身的差异，是客观存在的。那想要提升接受治疗水平，就还是需要想别的办法。或是说，掌握二次分配权力的人，需要想别的办法来给把这个资源分配出来。比如有些人，病情可以被认为很严重，需要尽力医治，而有些人，可能被认为并不很严重，只是需要忍一下。所以，目前已经实行DRG的地方，医疗有哪些问题呢？我们有哪些准备去避免这些问题？后世我们做了哪些准备去接受这些问题呢？
家园 drg感觉还是省钱为主吧 和年初闹得沸沸扬扬的武汉医保改革应该是差不多的意思，最终愿意还是政府的账上没钱了，要开始抠门了。
因为归根结底从患者的角度看，drg应该是增加了麻烦的，一个是你如果同时有几个毛病、或者想顺便做点检查，可能科室就不给开了；一个是你如果想用好的耗材可能要去外面自费（这一点其实很坑信息不对称的患者）。
这么一看就很单纯了，如果最终结果是患者多掏钱，那是什么性质，还用说吗？当然如果你认为公立医院以前总在坑病人，那就是另外一回事了，起码我个人体感上不是这样。
反腐不是坏事，但医疗反腐就像之前的教培一样，搞得太快。教培的一刀切现在应该可以盖棺定论，是一场彻底的失败。最近杭州新东方被网红举报后，网上舆论的反响，就能看出来了。问题出在哪？出在你大刀砍下去的时候，一个新的生态环境还没建好。以教培的例子来说，就是“只告诉大家不要补课，却没改变选拔机制”。最后结果是什么？有钱人1对1，穷人没有廉价补课更加落后。
而对应到医疗反腐的问题上，理想的情况是我们的医疗基础设施越来越好，老百姓检查诊断成本越来越低、越来越便捷。这背后需要一大批国产医疗器械厂商。为什么之前有这么严重的腐败问题，我想是由特定的生态决定的。现在的这一轮反腐，比较明显的是干翻了一票国内的厂商，至于今后能不能降低医疗成本、之前腐败的生态有没有得到改变，暂时都看不到。
家园 DRG的直接结果，是促进医院做专做强 控制一个组织努力方向最好的工具就是KPI，就是咋样能挣钱。DRG的核心逻辑，就是在治疗同一类疾病的时候，谁的成本低，谁就赚钱，否则就亏钱。
一个地区，杂七杂八的假如有20家二级以上医院，水平肯定参差不齐。同一个科室，同一种手术，那一定是有赚有赔。赔了咋办？要么提高治疗效率，让病人早治好早出院（这里肯定有作弊的），要么还有一个更彻底的办法，这个病不治了，这个科室，缩减规模，减少病床，如果不是为了评级，甚至可以关掉。总结的话，就是医院扬长避短。把资源投到最强的地方，而不是去补短板。长期看，会激励出一大批特色医院，以治疗某些特定疾病著名，规模不是很大，小而精，小二强。然后每个区域，再各自有一些大综合，但也是某些科室更突出。
通宝推：没选择,家园 一点点回复 1、drg省钱是目的之一。但不是全部。
医疗的评价机制是一个大问题。如果医疗系统的评价只是被少部分业内专家把持，那么所有的医疗改革，都不可避免会产生一个特定的精英阶层，它们必然会寄生在整个体制之上，你必然会发现“你深恨它们，但是又离不开它们”。
所有简单的只是认为DRG是为了省钱才做的，未免太小看这次的顶层规划了。医疗评价才是大头，要不然，后面怎么搞薪酬改革，怎么对职称体系动刀子。
DRG肯定不完美，譬如其对新技术新治疗方案肯定是不友好的。但是DRG走在一条正确的道路上。就如华为变更研发体制一样，先僵化，再固化。资深研发人员对研发体制变更的抵制，犹如现在医疗前浪对DRG的抵制一样。
2、武汉医保改革那事吧，主要是医疗统筹。
譬如本来就不应该存在“医保个人账户”这档子事，这是个历史遗留问题。你可以查询武汉医保局对这事的解释。我是认同武汉医保局的。
3、“drg应该是增加了麻烦的”和“最终结果是患者多掏钱”，这种事情，不能做个案分析，原因我想不用解释吧。
这事得看宏观数据。你不能说，我/我朋友/我亲戚，某次住院“最终结果是多掏钱”了，就等于所有患者都多掏钱了吧。
“想顺便做点检查”这种事本就不应该由患者来提需求。即便真想做，可以去门诊做嘛，为什么要弄到住院部去做呢？你这不是为难住院医生么。
现在DRG卡得很死，“一次住院只能有一个主诊断”，这种合理吗，肯定对于部分患者来说是不合理的。但是逻辑上却没有任何问题。因为你不卡死，马上“过度医疗”和“分解医疗”就会呈现了。实际上，DRG执行过程中，“一次住院只能有一个主诊断”是非常正确的一件事情，敢说“几个都应该是主诊断的病情基本严重程度相当”的患者量是很少的，何况DRG给了5%的患者额度给医院/科室呢，你为什么不了利用好这5%的额度。
我们现在跟医生谈DRG，往往一开始，我就先问他们是怎么利用5%的额度的，问完了再来讨论具体案例。我发现问完之后，基本不会有医生再提所谓“一次住院只能有一个主诊断”的问题，因为他们心知肚明，这个额度完全够用了。
4、教培我就不多说了。其实有个自媒体土豆，我觉得他说的很对。稍候我找到他的文章发出来。
医疗反腐，与新的体制建立是同步的。
DRG三年规划，目前全国的三甲医院（中医类医院会迟一点）基本都已经开始了，2025所有的公立医院都会运行。
目前各种乱象少不了。但我坚信方向是对的。
5、反腐有利于健康的医疗生态的建立。
一个建立在提成与回扣上的利益链，怎么可能催生出新的医疗生态呢。
说反腐干翻了一票国内的厂商，我就觉得这逻辑感人。这个时候，更应该去找的是厂商的问题，而不是反腐的问题。譬如一个医药公司，销售费用占其收入的一半以上，你觉得这个正常么？不排除有的公司被连累波及到（譬如迈瑞），但是吧，在旧体制下，谁谁都逃不开，迈瑞也逃不开一些隐秘的贿赂的（区别只在防火墙更多一些而已）。
通宝推：方平,广宽,西电鲁丁,rentg,zwx650,落木千山,秦波仁者,死扛着,青青的蓝,- 复 一点点回复
家园 想起范公文正 医疗跟每个人都相关，怎么做到大家都满意，确实很难。还是希望相关领域的精英，心怀大众，慈悲为怀，向范公文正学习，居庙堂之高则忧其民，处江湖之远则忧其君。大家心往一块想，力往一起使。
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家园 想到电影《春苗》 - 复 一点点回复
家园 有很多具体问题 说句标题党的话：我不觉得医疗腐败应该怪厂家。你也知道厂商成本的一半是花在销售上的，说明这是一种生态，而生态必然有其存在的原因。就像公务员腐败，往往因为他们手握巨大权力又没禁住诱惑，我们往往也不把主要责任怪在“出钱办事”的人身上。
那么问题来了：造成这种生态的原因是什么？是厂家产品的同质化？是医院钱太多了？还是什么别的原因？现在的改革有没有改变这种生态？
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而对于治疗，我个人依然是持有怀疑的。我认同不能以身边统计学来判断患者的负担是否增大了，但我认为把一些有典型场景从各个角度推演一下是有必要的——无论是从患者还是医生角度。如果医生不认为“一个主诊断”是问题，那这政策又能省多少钱？我以前在住院部看到过人家的出院的病例，很多人都是一大堆毛病叠在一起，比例并不低；中国人真的躺到医院里的时候，往往身上都是一堆毛病了，也往往希望能一次折腾利索了。
我很难想象这项改革从大数据角度上对患者是更有利的，可能我去医院都是正规公立医院，对乱象缺乏认识。
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还有一个很大的担忧，就是无论是分级诊疗还是drg，这些政策似乎都在向美国模式学习。而美国医保体系在我心目中是一座巨大的屎山，我很担心我们在一步步靠近。
- 复 有很多具体问题
家园 这些年来，你说的这些关乎医疗的问题，我确有些心得 只是回复起来难免长篇大论，很是费时费力。所以写到哪算哪吧。
首先，咱们只把聊天定义在“医疗经济”的问题上。医疗关乎生死，是个社会问题，但这也一来这事就没法聊了，因为涉及面变得太大、太广了。只限定在“医疗经济”层面，可以一窥里面的利益关系，利益关乎人性，相对容易聊一些。
DRG是个工具，起源于美国。初始设计目标是“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”，我将之简单理解为：你如何对医疗服务做出评价。所以从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。现在吧，大家都在关心其【支付管理】和【预算管理】功能，却很少关心【质量管理】功能，或者说，我提到的【医疗评价】问题。原则上，DRG数据越丰富，病案质量越高，DRG涉及的诊疗数据【大数据化】，那么其【医疗评价】功能将会越完善，其用途将会非常广泛：也就是，你可以以一个业外人士身份，通过一系列你能看懂的数据，来评价某个医疗机构，某些科室，某个具体医生的医疗服务。其比较的对象，是跟它同级别的医疗机构，同样设置的科室，同样学科的医生。这个作用不用我细说，估计大家都能明白其意义何在吧。
要说向美国模式学习，大可不必有这样的担忧。美国医疗体制打一开始就是反面案例，不可能去学他们。但是美国医疗体制中我们觉得有用的工具，那是值得学习的，譬如DRG。
而我个人认为，美国人压根没用好DRG。原因吧个人分析，还是美国医疗利益集团太强大了，【美国医疗利益集团】就是政府的一部分，政府政策绕不开他们，实施绕不开他们，所以哪怕矛盾激化了，所有的改革都是各种试图缓和矛盾、绥靖式的，不大可能对体制做大的改动--或者说试图做大的改动的，会被强大的利益集团想办法干掉。
但是中国不一样。对政府来说，医药利益集团根本就是附骨之蛆，既没有影响政策的权利，也没有对抗政策的实力，而且还被各种拿捏：国家医保是覆盖面最广的医保，公立医院是最主要的医疗机构，医生组织是卫健委下辖领导的，医学院/医学生供大于求……你如果给国家一种可以充分利用来做【医疗质量管理】的工具，所谓医疗利益集团，不说不值一提吧，那效果就不是美国的简单控费了。而随着国家对【数字医疗】政策的放开，可以说，这个领域完全可能在未来的十年内，引领全球医疗变革。
待续，下部分描述【为什么我说，DRG改变了中国医疗运行的底层逻辑】
通宝推：方平,广宽,不远攸高,西电鲁丁,rentg,zwx650,清风咋地,
家园 补课1对比1不可怕，可怕的是都补课