主题：【原创】刘翔锋的事没人有想法么？ -- 审度

多台手术，中间还有空吃喝玩手机。国外牛的，还敢先喝酒再上手术台。国内也有这样医生吹牛的，不知道是否确实。

心脏介入手术不难（相对概念），要不然也不是心内科来主导了。一个医生一天开4-5台手术都可以。

有的时候前天晚上医生还在外面通宵High（喝酒唱K），凌晨四点才睡。然后早上9点就开始手术，中午简单吃个饭，一直做到晚上再去High，我见得多了……

结果现在介入耗材集采了……那就是另外一个故事了

能够获取更多参考数据。不过数据只是数据，关键是数据背后，还是要调查。

他是在手术室里看着，“指导”团队的年轻医生操作，关键处可能自己上手操作一下，也可能可能全程只是动口。

名义上的主刀还是他。你也说不出来到底有哪儿不对。

卫健委对手术执行分级制度。譬如严格来说，四级手术只能在三级医院进行，需要正高级别医师操作。三级手术三级医院开展，需要副高及以上级别操作。主治可以操作三级手术，但是需要有副高级别的人在旁边指导，这种情况下，手术操作员其实写的是主治医生。不过你看具体的手术记录，上面会注明是谁指导的。

我以前看到的，其实很多大三甲医院并不会严格按这种规范实施，嫌麻烦（特别一些他们认为不复杂的手术）。譬如心脏介入，属于四级手术，原则上副高和主治不能开展，只有正高才能开展。但是你总得培养目前不是正高级别医生开展这种手术啊，于是他们也做手术，旁边有经验丰富的正高医师指导，但是呢手术操作单上直接就写正高医师名字。这种做法在15年以前太普遍了，后来卫健委开始严查手术室管理，才开始严格起来，但是一直到现在，二三级医院很多手术依然是挂名手术，也就是手术单上的操作人员与实际操作人员不一样。

回错地方了

利益集团之所以为利益集团，往往是因为他们垄断了某些重要资源，而这些资源具有封闭性、不可替代性。譬如封建世家门阀，直接垄断了知识获取和官吏选拔【而知识与官吏形成了一个封闭的系统】，一直到生产力发展让更多小地主阶级也能获取到知识信息，并在制度上有了科举保障后，才算是破除了世家门阀的垄断。

现在说医疗利益集团，包括了医药，医生及医保。国外嘛就不提了，国内医药和医生之间的利益链条，随着集采和DRGs/DIP开展实施，已经被大幅弱化了。而国家医保与医生群体利益并不一致，慎慎甚至是相悖的。现在最主要的，其实是对医生群体的利益管理。

医生集团掌握了不对等的临床知识，同时一定程度上拥有对本身准入、级别晋升的话语权，使得他们成了一个利益群体

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待续

最后结果是怎么样？药品器械价格奇贵，医生为了利益开毫不相关的药。事实证明这条路不可行，用医保制衡卫健委也是无奈之举。你倒回去有何意义？

由于第二句党员需要界定时间和影响，所以就按第三句理解了。总之，对于中国人寿命的影响，尤其是解放前后的变化，你认为西医比共产党重要。上上贴也证明了这一点。然后，我和审度兄显然是反对这一点而已，请不要蒙混过关。

其实你的帖子可以说是文不对题，潺潺兄只是说西医（医生）唯利是图而已，又没说西医（学说）理论体系。

行文散乱，先行致歉。

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有人投草估计就这么来的。

因为协会的确能促进自律和发展。不管是传统的经验还是国外的经验。但这只是理论上，现实中很难不变成利益团体，比如提高准入门槛，吃卡拿要，干预定价……等等。

有反对意见的人往往从「专业自治」出发，反对政府的「独断专权」，因而支持协会。但问题在于，自治很容易变成自利且不受监管，政府在这个层面的「干预」和「独断专权」是一回事吗？上月就有一个所谓协会强制定价的新闻，大家可以看看。

所以我们可以看到，不管是法学还是管理，西人都会强调一个最最基础的条件——良知。比如，「衡平法建立在法定利益所有权人的良知之上」，再比如「（管理的）权力应该建立在道德承诺的基础之上，而这（承诺）同时表明了组织的目的和性质」。

后面的不用再说了。

在提高人们健康水平方面，共产党和西医不是矛盾的双方，因此没有比较的意义。

没有西医或者广义的医务工作者具体的工作，共产党这个政治组织怎么提高人们的健康，喊口号斗地主？

我们说医生的利益群体，倒并不是说医生本身形成了一个封闭的、攻守同盟的利益共同体（至于某些省或者某些医院系统内的私下串联行为，这是另外一个故事，并不为医生所独有的）。而是说，医生这个群体，依靠其不对等的临床知识，普遍性的（极大比例的）牟取了不正当的医药（械）利益。这在中国之前的医改（以药养医）中是非常突出的矛盾，以致于现在一提到医生、医疗，不管是否话题相关，第一反应往往就是这个（@中秋下的城市）。

以前医生获得临床利益太容易了：只需要跟医药代表达成私下的比例认可（譬如很多药物15-20%的临床提成），协助药物进院。剩下就是每个月统计、现金结算即可。【相对来说，一家三甲医院大型医疗器械（如CT,MCR）采购，平均一年500-800万的打点费，跟药械动辄1个多亿的总提成比起来简直不是个事】

经过这么多年的各种新闻、案件，可以说，这些利益输送已经广为人知了。而这些药品费用，绝大部分就是从医保中支出的。

我的观点是：一个已经广为人知的、明确坑医保的医药问题，国家是一定会下决心解决的。“没有利益、没有政绩、还要得罪人”这话不对，这事确实没有私利（话说共产党的行政官僚，做到这个级别，官比利大），要得罪人（这事其实医药厂商是分化的，真正被打击的，是医药代表群体和医生群体。这两群体，得罪就得罪了，他们并没有政治实力和利益组织，难道还能像美国那样雇凶杀人，或者通过议会政治搞你？通过媒体黑你？），但是是有政绩的（体现在这事从技术层面是可以办到的），或者说这是国家意志，必须有人去扛，要不然医保局就成立不了了。当然了，如果这个事情弯弯绕绕太多，利益链梳理不清，涉及太多法律上、政策上扯皮的坑，还涉及党争（没错，我说的就是美国），我也觉得这事就悬了，这就真属于“没有利益、没有政绩、还要得罪人”了。

这不，通过3-5年的“一致性评价”准备（或许更早，这方面其实先有评价标准，后面要求一些普遍性用药再临床、执行标准），通过5-8年的数据准备（从2010年国家就开始调研并直接获取医药厂商的成本、出厂价、利润、医院终端售价等信息。同时采集全国各医院药械用量信息），通过国内部门间协调、政策吹风，集采也就出炉了。效果显而易见，举个例子，2型糖尿病的一线降糖药物，集采后降价96%，原来是1.5元/0.5g，现在仅为6分钱，一个月花不到7块钱，医生开单的临床费直接就没了。相关的医药代表，要么转行，要么切换其他产品去了。心脏支架，原来平均1.3万/个，现在基本在700元左右，一样的，原来心内科的医生能做支架手术的，从来不让新人去做，唯恐新人学会了也加入利益分配医生里面，抢掉了属于自己的利益。现在嘛，有手术都抢着带新人，希望他们分担下自己的工作量。至于原来守在手术室门口的器械代表，一下子就消失了，以前医生说：没有药械代表，那么多型号我没精力选择器械，没时间订盒饭啊。好了现在嘛事没有了，下完班回家陪老婆孩子，晚上被宴请的喝酒唱K都没有了。

药品集采只是斩断了医生利益链条的第一步。

集采在医生群体中引发的反弹并不算大，小动作一直不断，但是也就那样。譬如在网上，很多医生对集采药物价格的任何抱怨都很难看到，因为降价这么猛，以前哪些差价哪去了大家心知肚明，不敢有什么抱怨啊。

以前医生除了通过必要药械的提成来获取利益外，另外还有一种就是过度医疗。体现在，过度的检查（能开几次CT就开几次），过度的药械（譬如临床辅助用药，譬如放一个或两个支架皆可的情况下，给你放两个），过度的治疗（譬如某些手术多开展几次），过度的住院（长期住院），非标入院（轻症的、不符合住院指征患者的住院）。这个时候就是DRGs/DIP了。

一开始跟医护人员聊起DRGs/DIP的时候我们是这么说的：产品研发本身是一种创新，往往依赖于研发人员水平，但是你很难让外行人评价研发人员水平高低。最终华为引入了IPD来进行管理，并且根据IPD来考核研发人员绩效。结果嘛大家都看到了，国内研发实力，华为当之无愧是第一梯队。好了，现在医疗也属于一种高技术含量的工作，谁谁临床效果好（不止体现在治好病，还体现在花更少的钱治好病），业外人士很难评价，于是咱们来谈下DRGs/DIP。

脱胎于大数据的DRGs/DIP，天然就是来控费的，但是控费的基础是治好病。其输出的一系列数据，天然是可以用于做临床评价的。

只需要认真看过国家版本的DRGs技术规范，基本上，就算是外行，也能明白DRGs能输出哪些数据。而如果这些有心人稍稍给业外人士科普一下（其实网上大把的针对业外人士的说明），一般民众就能明白这些数据的含义。

譬如了，DRGs/DIP可以针对全国医院进行CMI排名，排名含义是这家医院的技术水平（就是收治的患者疾病难度），这个国家已经连续3年做了排名了，我们叫做国考排名。

能做医院CMI排名，自然可以做科室CMI排名，以及医生的CMI排名，以及医生针对某项特定疾病的CMI排名。当然，现在还没这么干，无他，目前大多数地区的DRGs/DIP才刚开始实施呢，全国统一模板的DRGs/DIP模块，要今年11月才会在全国强制上线。但是这个是可期的。

现在部分先行区域，已经在做DRGs/DIP后的医疗数据输出了，包括各科室的RW（权重），医院或科室的自费比例（这是医保的重点考核内容），各科室的费用总计（医保考核内容）。而医院内，基于DRGs/DIP的绩效排名与改革也是箭在弦上了。

我说这些。意思是：如果某些关键的评价指标数据，是业外人士（不限于公众，也可是局部的医保部门，或者卫健委）可以轻易获取的。那么由于专业性而自成的封闭系统，就自然而然会被打破。我说的就是医生职称晋升问题。

当医生职称晋升的关键要素（医疗水平），可以被数据评估，且这个评估数据不是被封闭的掌握在医生群体内的时候。它必然是会被应用的。这个时候，跟“利益、政绩、得罪人”已经没有关系了。因为这变成了大势所趋了。

附录列一下今年四月发布的

《广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会 广东省中医药局关于印发《广东省卫生健康专业技术人才职称评价改革实施方案》的通知》

（二）完善职称评价标准。

1.突出医德首要条件

2、破除“四唯”倾向

破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯“帽子”倾向，不把论文、科研项目、获奖情况、出国（出境）学习经历、博士学位等作为申报的必要条件。

3.分类设置评价指标。

对于卫生专业技术人才，将门诊工作时间、现场工作时间、收治病人数量、手术数量、检查报告数量、药品调配和处方审核数量、护理工作时间等作为申报条件。将诊疗疾病覆盖范围、单病种诊疗例数、并发症发生例数、治疗效果、开展手术或操作的范围、手术难度和质量、平均住院日、次均费用、处方点评质量、护理服务质量、现场处置案例数等作为重要评价指标，科学准确评价其职业能力和水平。

4.实行业绩成果代表作制度。

5.分级制定评价标准。

这里面，分类设置评价指标里面，【收治病人数量、手术数量、检查报告数量、药品调配和处方审核数量】，【诊疗疾病覆盖范围、单病种诊疗例数、并发症发生例数、治疗效果、开展手术或操作的范围、手术难度和质量、平均住院日、次均费用】都是可以从DRGs/DIP直接输出的。这种评价和改革，在技术已经发展到现在的情况下，已经无可阻挡了。