五千年(敝帚自珍)

主题:【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦

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      • 家园 稍有不同意见

        您说:“社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源。”

        这一句我觉得不够准确,也许得说:“社会已经拥有了可以保障普通大众比之前更健康的技术和物质资源。”,那就成了一句废话。

        但总而言之,人的健康这件事,由于人总是要死的,就无法保障,能保到什么程度,端看“技术和物质资源”,而这是个无底洞,同时,到最后那几年,会越来越困难。

        于是,也许应该说:“社会已经拥有了可以保障普通大众七十岁之前(七十是我胡说的,多少还需要斟酌,而且这个指标是可以增加的)百分之九十五以上(这也是我胡说的,也需要斟酌,也是可以增加的)比之前更健康的技术和物质资源。”

        不过这么一说,就太罗嗦了,写帖子不易呀。

      • 家园 我对解决这些问题比较悲观,所以只好自己啃伤寒论了。。。
      • 家园 很多地方你说到了痛点上,是我准备逐步展开来说的

        首先痛点不一定是主要矛盾或矛盾的主要方面,而解决方法又可能完全不是针对痛点去的,这是我花了很长时间才认识到。不然就是我们常说的头痛医头、脚痛医脚,治标不治本了。

        比如你提到的“对护理工作的忽视。。。后果是中国的护士有很长时间比医生还少”,确实是一个长期存在的痛点。10多年前北大一院(北医附属医院)的一个科研教授在本院做椎间盘手术,手术非常好(好像是科主任做的),但术后住院恢复中突发深静脉血栓,没有抢救过来。后来我们讨论时,做DRGs数据的医生说这是护理问题。当时规定北京一天住院床位的护理费用最多不能超过9元。你在任何一个地方找张床过夜都不可能只有这点钱。

        另外你提到“社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源,但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。”,也很复杂,在院长这个层次是(医学)内行人在做外行的事儿(财务管理),在总会计师层次又是(医学)外行人在做医学内行的事儿。财务管理也是另一个循规蹈矩,固步自封的行业。

        • 家园 在临床上,病人的症状和病因不一定一致

          这是医生鉴别诊断的一部分。最近我们一个邻居胳膊、腿疼,看病治疗几个月没有效果,刚刚查出是肺癌晚期骨转移引起的疼痛。

          引申到医疗体制的问题,大家看到感觉到的很多痛点,不一定直接联系到“病因”。

    • 家园 聊聊医疗体制的变化--序1 医生群体有什么特点(中)

      医生群体的第二个特点是循规蹈矩,固步自封,不能否定权威。

      和其它行业的人士相比,医学领域越是长期从事临床工作的,越是眼界低、视野窄、格局小。

      去年底我们组织了几次医学专家评估,对几个新药和新型影像学产品在医院的潜在应用进行了解。事后总结中,一位对医学完全外行的负责人说出了他的看法,意味深长。大意是很多厂商以为他们的新产品解决了某个关键问题、可以给病人又很多好处,或许还可以在医学领域带来革命性的变化,就可以很顺利地进入医院打开市场了,实际上完全不是这么回事儿。越是可以带来大变化的产品,对医院现有利益链的冲击就越大,在医生那里的阻力也越大。好东西大家都会说好,但医院里就是没有医生接受。厂商需要明确替医生想好给给他们带了那些利益而又没有风险,重要的是还不能让医生感觉太麻烦,需要向保姆那样哄着医生把各个利益环节打通,才能推进。由于这个负责人以前是苹果中国的高管,我开玩笑地总结他的评论为“厂商需要给医生(医院)提供iPhone模式、幼儿都能上手的产品”。

      我知道这个评论非常伤人,但是医学行业的“基因”就是如此。

      在医学院学习的时候,常常会用契诃夫创作的小说《装在套子里的人》来形容我们所处的境遇。课程繁重,大量形态学课程需要死记硬背,都是各种各样的条条框框,不需要想太多,需要动脑子的地方就是如何在最短的时间内记住更多的东西。如果还有需要动脑子的地方,就是找老师套题,或许再就是考试时如何打小抄。好容易熬到学习高级医学课程、进入临床实习,开始学习临床分析、临床思维了,发现又都是按照固定的临床“逻辑”路径对病例信息进行思维分析,不能越雷池一步。虽然遇到各种各样的病例,但是都按照有限的套路,进行大量反复训练,形成本能的条件反射。

      毕业后开始临床工作,发现医院是个等级森严的工作环境,需要从实习医、住院医、主治医、主任医等阶层,一级一级的熬上去,再往上还有科主任、主委、院长等不同的行政、学术职位需要爬。在每个等级上,又都是在各种临床规范、路径、指南的限制下开展临床工作。

      医学领域里有没有创新?当然有,但非常罕见。能够做出头的医生,都值得我敬佩。

      通常给医生引进介绍新的东西,最先的反应是否定;和他们力争之后,通常是各种各样的质疑;如果你能够坚持下去把各种否定和质疑都解释清楚了,发现他们还多是没有任何行动。

      与医生的守旧相矛盾的地方是,医学科技知识却是在各种行业、领域中进展更新最快的。在医学领域,获取最新医学信息的最主要途径是发表在科学期刊上的文献,而不是书籍、专著。等到你的专著发表,提供的医学信息多已经过时了。

      你可能会问,科研不是一个创新过程吗,为什么你还要说他们守旧?回答这个问题非常复杂,这里可以简要回答的是从最新科学知识到临床应用的转化极为漫长、曲折。

      最新的一个案例是关于中风的治疗。国外医学领域进展的最新理念里,中风可以应该被认为是一个可以通过治疗达到痊愈的疾病。最出名的一个案例是英超著名球队曼联的前功勋教练佛格森,前年7月中风在ICU抢救过来后,9月份就自己走到球场看球了,现在每场曼联的比赛都可以看到他,应该是个完全正常的人了。但中风在国内普通人和医学界的眼中,中风还是个常常产生终生瘫痪后遗症、不可治愈的疾病。

      早在上个世纪六十年代末,美国就已经出现中风完全治愈的案例,并有人开始相关的研究。由于所根据的神经可塑性(neural plasticity)理论与主流医学界的传统认知相反,不被接受,直到四十多年以后才逐渐进入大医院的临床治疗。我是2007年第一次接触神经可塑性(neural plasticity),当时极为震惊,完全颠覆了医学院里学到的相关知识。后来给国内医生、医学院学生介绍,发现他们完全不知道,医学教科书也没有更新(现在不知道是否有更新)。在医学界很难推广,但我把这个理论应用到教育领域却很容易被介绍,有点儿山中无老虎,猴子称霸王的感觉。

      如果大家对中风(神经康复领域)的最新治疗感兴趣,可以去看看这本书《重塑大脑,重塑人生》重塑大脑重塑人生推荐序。我身边的一个案例是我们的科主任,也是前年7月中风,最凶险的脑干部位动脉瘤破裂引起的,当时抢救过来时,我正好看到这本书,对美国同事说她可以完全康复,当时没有人相信,可去年4月她就回到科里参加大查房了。

      医学理念滞后于国外的例子还有不少,比如肿瘤,尤其是乳腺癌,早已经不被当做绝症了。美国前副总统戈尔的太太被诊断为乳腺癌时说出了一个著名的理念:这个疾病是不可治愈但可以治疗的(incurable but treatment),直接翻译就是可以治疗的不治之症。听起来还是很吓人的,但实际的意思是:虽然不能完全治愈,但可以让病人像正常人一样生活(甚至更好的生活质量),同时生存可以超过社会平均年龄。我身边也有这样一个案例,是我前老板的母亲,四十出头被诊断发现乳腺癌,手术后完全按照正常人一样生活,直到九十二岁复发转移,九个月左右去世。粗算起来这是半个世纪以前的医疗水平。

      现代医学的发展,已经进入数字医疗时代了(digital healthcare),需要全方位的跨领域协作。过去失败的教训是数字医疗的领航人必须是医生。那么医疗体系变化的趋势就是要去医生能够跨界学习,尤其是了解信息、数据分析领域的东西。这些都是对国内医学领域循规蹈矩,固步自封特点的巨大挑战。

      通宝推:胡一刀,
      • 家园 改变医生观念主要走上层路线

        靠顶尖的专家通过改指南和专业会议的方式朝下压。大药企的市场部专门干这个。

        外部人员无法通过理念直接改变医生行为。通过回扣都比较难,因为医生很重视安全(也就是保守)。只有内部高级专家的意见能像老师教学生一样让低年资的医生动起来。

    • 家园 解决中国医疗问题的关键是推动人民群众接受分级医疗

      中国医疗最大的问题是大部分人不愿意接受分级医疗,不管什么病都挤到三甲医院里面,这导致大医院不堪重负,小医院却缺少足够的病人维持运转,这个问题解决了,中国医疗问题可以说就解决了三分之二。

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