主题：京津准备了六十年的大洪水来了 -- 北纬42度
家园 咱们对于自己不太懂的东西，先不要想当然的给它下结论 我不妨说，中文网上那些关于drg的科普，绝大多数是错的。描述科普的人自己就是半桶水，写出来的内容似是而非。反倒是指导医生怎么具体应用drg的培训课件，相当纯粹，不含主观观点，那才是可信的信息。
回您这个帖子前，我需要说明一下：drg是个工具，目前国内医改的核心围绕它来进行，但是外围给它打了无数的补丁，来规避潜在的问题。所以规划者在一开始其实就知道，drg不完美且有很多不好的导向。那么为什么还是要以它为核心来做医改呢，因为它正好可以作为医疗数据化的开头，且本身是一个已经被证实了的控费工具。我认为那些说drg就是为了控费的说法不准确，是因为他们没有意识到，中国正在建设医疗大数据化的基础设施，drg只是起点和入口。未来的医疗，一定是算力+算法+数据的融合。
好了，回到您的具体问题。【医生一味省钱而降低医疗质量】这个是有打补丁的，其实就是医生薪酬体制改革和医生职称体系改革，而薪酬和职称的重点是对医生/科室/医院的评价体系。我其实很早前就这个问题发过一系列贴，讲drg大数据如何深度影响对医生/医疗的评价。所以你说的那些问题，已经在做了。
甚至你说的医管和医保部门，你是说认真的么，难道你不觉得卫健委就是医管部门？医保局是医保部门？
家园 你又回到老路了，混淆利益判断和专业 这是个利益问题，不是专业技术问题。下面这句你说的非常对，
卫健委就是医管部门？医保局是医保部门？
但是，在医保控费方面，上面是下了大力气的，如你引文所说的医改是
三明市率全国之先，突破“九龙治水”困局，整合医保、卫健委、人社、财政、税务、食药监局等多部门力量组建医保局，统一负责推进医改和对医药卫生领域的监督保障工作，从而方便实现部门间的协同配合，将部门利益转移给人民。
这个力度是强的。但是我说的【疗效的确认 】是怎么实现的？我知道的，就是如果出了医疗事故，有仲裁。而实际上基本要么医院私了赔钱，要么通过法院起诉解决的，医管部门（卫健委）作用很小。
除此以外对于一般治疗的疗效确认基本就是医生自己的判断。医院是有一个树状等级，科室主任-病区主任-高级医生（正高、副高）-主力医生（副高、中级）-年轻医生。中间的三级有的地方是两级。一般【疗效的确认】（如准许出院）在这个层级就决定了，到不了科主任。做得好不好没有第三方评估。除了作为病人或家属的体验外，也有其他佐证。我的一个亲密的朋友，曾遇到某著名医院（天坛或宣武）的合作邀请，就是开发一个临床算法，证明科室另一个大牛做得不对。他问及该大牛临床效果如何，那个潜在合作者说，他自己的病人，别人怎么能知道。如果自己科室的都不知道，很难说谁知道。甚至还有病人来做癫痫手术，发现前面大夫切错边把好的一侧切了的。如果有【疗效的确认】机制，这种就不可能出院。
当然，我说的是医改前的情况。医改后，你洋洋洒洒写了很多，就是不说
其实就是医生薪酬体制改革和医生职称体系改革，而薪酬和职称的重点是对医生/科室/医院的评价体系。我其实很早前就这个问题发过一系列贴，讲drg大数据如何深度影响对医生/医疗的评价。
这个【评价体系】如何确保客观准确的【疗效的确认】。
家园 恕我直言，你已经在吹毛求呲了 你拿着几个极端案例，来找我要【疗效的确认 】的解决方案？
而你自己都已经通过其他方式了解到【如果自己科室的都不知道，很难说谁知道】。
如果你知道这种在科室是怎么解决，并且那种极端案例对于医生本人有着什么样的后果，不知道你会怎么看。
恕我不再回复相关问题。
家园 我一直有个猜想 原本最大的问题就是对医生薪酬过度管制，迫使医院以药养医，造成药品跟医疗器械这个环节，上下其手的人太多，医疗系统内基层员工反而得不到好处，白白养肥了药代。
集采部分解决了这个问题，但薪酬一天没能理顺，我猜问题还会继续存在。
- 复 我一直有个猜想
家园 是这样的 老邓当年搞改开，先富起来的是拿剃头刀大，不是拿手术刀的。
于是拿手术刀这个阶层不满意，老邓又没钱直接发给他们，就说，钱没有，给政策吧。
于是对于拿手术刀这个阶层，就有了各种各样的局部政策。总体目标就是，在不能大幅提高他们财政支付工资的情况下，尽可能改善他们的生活。于是就有了医院的以药养医，早期大学的科研经费甚至可以给教授家里买牛奶。
本来到胡温后期，这个问题已经大为改善。手术刀阶层工资也涨了，通过买房和房产涨价，生活也上去了。除了忙点累点，跟美国同行差别也不大了。
然后，新时代来了。
- 复 是这样的
家园 算上灰色收入的话，差别不大 不算的话，天上地下。
这几天看你们讨论医改，名词我也不懂，也不敢参与。刚巧周末参加了一个医生的聚会，打听了一下，基本就是重回大锅饭模式。很多人都说其实也不错。现在医生是高危职业，不光是医患关系，4，50的主治什么的，自己都是一身病，说挂就挂。挣钱也没命花。 要是真改了。少操心，少琢磨着往上爬，安稳的过小富的生活也挺好。
家园 以前的模式，行政职务至关重要 不在乎职称和技术，当上科主任就有大大的权力和金钱回报。当然，在医院，能当上主任，除了人脉，一般也还是看职称和技术的。科主任的人品，决定了这个科的收入分配。
家园 这不就是拜吨担心的嘛 医生们开始关心自己的健康了，本来一天三台手术的只做两台了，本来一天看30个门诊的只看20个了，那剩下的一台手术和10个病人呢？你要不要给医院增加50%的医生编制？增加，政府没钱；不增加，那等于逼着那一台手术和10个病人去私立。最后的结果是压低公立医院对全社会的保障力度。这不就是拜吨担心的嘛。
医改的问题在于，医生是一个高智商、高情商、高度组织而又信息充分交流的群体，你想让他们成为你的工具人，可不是一件容易的事。他们如果不认同医改的理念，有充分的能力让医改搞不下去。而医改的主导者和设计者显然没有认识到这一点。
家园 不可能三角 不去说具体的医改吧，我认为以下三点是一个不可能三角：
1.高水平高素质的医生（作为一个群体，不是个体）；
2.高能动性，加班加点的医生；
3. 收入合理，不要过高的医生。
任何社会也做不到。 不说中国，美国内部也做不到。一般美国的医生从业有三种模式，一种是基本上受雇佣于大的医疗机构。这样的以大锅饭为主。大家的工资差别主要取决于从业年龄。 但是这个收入已经足以藐视除了华尔街极少数金领以外的其他行业了。
但是这不是医生行业的上限。上限是自己出去成立一个group，自负盈亏，往往这种收入可以相当于大锅饭收入的1.5到2倍。但是工作时间长，强度大，责任高。
当然也有一个下限，就是政府的公立医院，特别是美国的老兵医院。工资只能是中等的70%，甚至50%。但是工作极其轻松，一天工作几个小时就算是很给面子了。假期超长，连着休息两个月家常便饭。 另外除非极个别情况，也绝对没有什么追责（“条件有限，设备有限，没看出来”）。
在这种情况下，一般是女，年龄偏大，想着照顾家的去选择下限。年富力强，缺乏经验的去中间（你们说的梅奥啊，kaiser啊）练手。有了点名气，男，家庭负担重的，或者在中间的那些机构退休的，去上限。
病人的选择，穷人没得选，一般只能去下限。工作的人年轻，没病，想省钱去中间，年龄大，身体问题多，有钱的，去私人group比较多。有了疑难杂症的，往往琢磨着升级，这时候需要和保险做一些博弈。
家园 提高医生流动性就行了 现有体制合格医生的数量其实是被限定的。医生的上升通道非常窄，职称上主任医师到顶，职务上一个医院院长、副院长、科主任就那么几个位置。中国海量的患者本可以喂出远超现在规模的合格医生，但是因为三甲坑位就那么多，而大部分医生都是在岗位鞠躬尽瘁到死，所以造成了现在的死局，要破除，那就要把现在的三甲坑位尽可能流动起来，让已经成名的离开三甲。
家园 我们要不惜一切代价满足一尊的初心 医生，病人都是那个代价。
以后教师也会成为那个代价。
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达雅的问题，就是认识不到，自己就是那个代价。
家园 假设一尊的初心是中国医保体系能维持未来50的运行 ，能保证中国老百姓享受到60分以上的医疗服务（咱也不奢望是80分以上的医疗服务），您觉得，这个初心，要不要？
您放眼全世界，现在能做到60分的国家有哪些？
为了这份初心，那要成为代价的人会很多，不光是医生和患者，还有缴纳医保的人，还有要给医保划拨资金的财政，甚至将来还有直接给医保拨钱的国企股份，甚至还有富余省份定向补贴医保破产的省份。
请回答一下。因为我看到您发言非常活跃，想必不差我这一个回复。
家园 中产阶级习惯性和地主、资本家共情。 这是很有意思的事情，主要是自己生活在尽量接近上层生活。
其实，王朝末年，地主往往几乎全部在兼并土地，哪怕外地入侵。
当然，也在快速堕落入下一层阶级，甚至更糟。
这是地主阶级天性、本质导致的，这当然是可怕的。
而中产阶级和资本家实质上也是这种关系，中产阶级往往还要寄希望于资本家是活雷锋，尽管中产阶级往往还特别理解资本家的无情，也是有意思。