主题：【原创】乙肝及其他（普及版） -- 紫色月亮
前几天看到有tx咨询与乙肝患者（大三阳）结婚的问题，感到很多同学虽然听说过乙肝，也或多或少了解些知识，但还是有很多疑问或者了解不全面的地方。在此我给大家做一个普及讲座。我是临床医学出身，做过临床医生，虽然现在已经不从事临床工作了，但现在与医学密切相关。介绍中有些不全面或者不对的地方，请指教。
这个专题有些大，先从乙肝病毒本身讲起。
一、乙肝病毒及其相关抗体
乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒（HBV）引起。HBV感染人体肝细胞后，与人的肝细胞染色体整合在一起。由于人体本身具有一定的免疫能力，当接触乙肝病毒这一异种物体时，人体会自发的产生抗体对抗病毒，以便清除病毒。但由于病毒和肝细胞结合，因此，人体的这种攻击，也同时对感染的肝细胞本身展开，换一句话说，这个和乙肝病毒结合的肝细胞成了人体免疫系统攻击的一个靶子。
这就是乙肝病毒：
人体免疫应答和免疫调节机能正常时，受感染的肝细胞被攻击而破坏，使感染终止，这时候表现是急性肝炎，多为自限性疾病，3-6个月会临床痊愈，并产生抗体，保证机体在一段时间内不再感染乙肝病毒，这也是对没有产生抗体的易感人群进行疫苗免疫的理论基础。若人体免疫功能（主要是清除功能）低下，出现免疫耐受，病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，就表现为慢性迁延型肝炎或者慢性活动型肝炎。机体免疫太强了，也不好，会大面积杀伤肝细胞，造成肝细胞大面积坏死，从而引起重症肝炎产生。
HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原（HBsAg），核心成分中有核心抗原（HBcAg）和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。
表面抗原（HBsAg）对应的抗体为：表面抗体(抗-HBs)
核心抗原（HBcAg）——核心抗体（抗-HBc）
乙型肝炎e抗原（HBeAg）——e抗体（HBe）
简单说明一下这些指标的意义：
（1） HBsAg
●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）
●有抗原性而无传染性
●持续时间：急性自限性肝炎，6个月内可消失；慢性肝炎或慢性HBsAg携带者，可持续阳性
（2） 抗-HBs
●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后
●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期。抗-HBs 对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。
（3） HBeAg
HBeAg是病毒复制和传染性的标志，血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右
（4） 抗-HBe
● 出现时间：随着HBeAg的消失而出现
● 抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低
（5） HBcAg
● HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。
● 因此，一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc
（6） 抗-HBc
● 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志
● 抗HBc-IgG：由于HBcAg的免疫原性最强，因此，凡“有过” HBV感染者均可阳性，并可终身阳性
用表格来看两对半的意义吧。
HBsAg抗-HBs HBeAg抗-HBe抗-HBc 意义
+ + 急性肝炎早期，传染性强
+ + + 大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强
+ + + 小三阳，有无传染性应结合HBV DNA检测结果
+ + 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果
+ + HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性
+ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染
+ + ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过
此外，临床上还需要进行HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据。有定性和定量检测，可以反映病毒复制情况或水平。滴度低说明复制低，或者抗病毒药物治疗有一定疗效。滴度高，说明病毒复制高。这一项是抗病毒治疗最常评价的指标。
乙肝病毒共价闭合环状DNA ：cccDNA。cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始合成模板。是乙肝病毒复制最特异的指标，其灵敏性和准确性都要超过目前常用的HBV DNA检测。由于cccDNA存在于细胞核内，成为乙肝病毒的复制“池”，目前尚没有可以进入细胞核内，并能够清除cccDNA 的药物，这也是现有抗病毒药物治疗效果不佳和治疗后容易复发的原因之一。
肝本身的酶学水平：ALT（谷丙转氨酶）和AST（谷草转氨酶）。肝细胞被破坏时，肝细胞内的酶释放入血中，二者在血液中的含量增加。因此，检查血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用和经济的指标。
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二、什么是乙肝病毒携带者、什么是乙肝患者
我们都知道中国是个肝炎大国，现有1.3亿乙肝病毒携带者，3000多万乙型肝炎病人。
那么什么是乙肝病毒携带者？什么是乙肝患者呢？
从中国《慢性乙肝防治指南》可以看到：
慢性HBV 携带者指的是：血清表面抗原（HBsAg） 和HBV DNA 阳性， e抗原或抗体（HBeAg或抗-HBe ）阳性，血清ALT 和AST 在1 年内连续随访3 次以上，均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。
还有一种是非活动性HBsAg 携带者：血清表面抗原（HBsAg）阳性、e抗原（HBeAg） 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，血清ALT在 1 年内连续随访3 次以上，均在正常范围。
从上可以看出，携带者就是：表面抗原（HBsAg）是一定阳性，e抗原或抗体阳性或阴性，可能会有HBV DNA 阳性，但血清酶学一定正常，肝组织学活检一般无明显异常。说明肝细胞受损比较少，往往还不需要用抗病毒治疗。
那么，当血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变，只要表面抗原（HBsAg）和HBV DNA是阳性，无论HBeAg 阳性还是阴性，都是慢性乙型肝炎，需要进行抗病毒治疗。HBeAg 阳性和HBeAg阴性，区别只是乙肝的类型不同而已。
我们知道，乙肝治疗的最高境界，就是把体内的乙肝病毒完全清除，HBV DNA最好是阴性，血清HBeAg 转阴、HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换，血清酶学（ALT、AST）完全正常。很遗憾，目前的医学水平还达不到如此理想状态。主要是cccDNA存在于细胞核内，目前的药物难以清除。
现在最好的药物治疗是：普通干扰素α和核苷（酸）类似物。
一、普通干扰素α
HBeAg 阳性患者经普通干扰素α治疗4~6 个月后，HBV DNA 转阴率为37%，HBeAg 转阴率为33%，HBsAg 转阴率为7.8%。应该说疗效还可以，将近1/3的比例可以有效。HBeAg 阴性患者的应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% (平均24%)。普通干扰素α疗程至少1 年才能获得较好的疗效。长期使用干扰素，即使相对便宜的国产品，价格也是偏贵的。
核苷（酸）类似物
核苷（酸）类似物的经典药物：拉米夫定治疗HBeAg 阳性患者，1、2、3、4 和5年后HBeAg 血清转换率分别为16% 、17% 、23%、28％和35％，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66%)。
而阿德福韦酯1、2、3年时的HBV DNA转阴率分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29% 和43%；其耐药发生率比拉米夫定好些，1、2、3年的耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。
现在还有恩替卡韦（太贵了，不是给老百姓吃的，希望国产尽快上市）等药物。
分析他们的疗效可以看到：普通干扰素α对于HBeAg 阴性患者的疗效稍微好些，虽然长期应答率仅为10%~47%，普通干扰素α对于HBeAg 阳性患者的应答率也还不错，但副作用太多，包括骨髓抑制、精神症状等等。且每天打一针到每周3针，连续半年到一年，这非常考验患者的依从性问题。所以现在有长效干扰素（聚乙二醇化干扰素）出来，一周打一针，但价格太贵，一针1350元，一般老百姓根本消费不起。
自然界是最好的道高一尺魔高一丈的执行者。再好的抗病毒药，迟早会造成病毒变异，从而导致耐药。由于乙肝病毒存在逆转录，因此相比其它病毒更容易耐药。核苷类似物在给人们抗肝炎带来希望的同时，也带来了病毒变异和耐药问题，拉米夫定4年耐药率高达56%，阿德福韦好些，3年耐药率为3.1%。虽然到目前为止由于各核苷类似物导致的耐药基因不完全相同，因此可以换药治疗，如拉米夫定耐药后还可以选择阿德福韦治疗。但一旦耐药出现，一则会使病情反复，二则也会加重患者的经济负担。
由于乙肝病毒的难以清除性，以及具有一定的传染性，因此，接种乙肝疫苗是唯一有效的预防乙肝的方法。1992年中国开始将乙肝疫苗纳入计划免疫管理（要求个人付费），2002年起所有新生儿免费接种乙肝疫苗。
这里有一张1992－1995，2002年全国乙型肝炎血清流行病学的两次调查比较。横坐标是年龄，纵坐标是乙肝表面抗原携带率。黄色的曲线是1995年的发病率状况，此时中国刚刚开始把乙肝疫苗纳入计划免疫管理，但是这些疫苗是个人掏钱的，俺记得很清楚是因为俺的宝宝是2000年底出生，那时候打乙肝疫苗确实是自费。粉色的曲线是2004年流调。国家已经开始所有新生儿免费接种乙肝疫苗。
从图中可以看到：经过10年努力，在大城市中儿童乙肝表面抗原携带率大幅度降低。2004年新生儿及小年龄组人群乙肝发病率相比1995年明显下降。发病率下降了将近1/3到1/2。推算HBsAg携带人数减少了2000万。
但2004年15岁以上年龄组乙肝发病率与1995年没有明显改变。这是因为那批人基本是1989年以前出生的人，国家无论是计划免疫还是免费疫苗都没有执行。
对比一下，看看美国疫苗上市后乙肝患者的发病人数变化。
可以看到，乙肝疫苗上市10年后，乙肝患者的发病情况开始有了明显下降。
根据世界卫生组织对全球乙肝控制提出的目标为：2005年75%西太地区国家1岁组HBsAg携带率应<1%；2007年所有国家1岁组HBsAg携带率均应<1%。
但我国当前的乙肝控制水平（1岁组HBsAg携带率为3.1%）离WHO的控制目标还有相当的差距。
卫生部提出我国十一五计划的3个乙肝防治具体目标，到2010年：
10岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下；全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下；全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份，应进一步降低1～1.5个百分点。
但现在的水平离该目标还有相当的差距（1、5、10岁组的携带率分别为3.1％、4.8％、7.1%； 全人群为9％左右）
前几天刚刚读到一股新闻：今年（2009年）开始卫生部将为全国8-15岁人群接种乙肝疫苗。国家将利用3年的时间对我国2001年乙肝疫苗纳入免疫规划以前出生、既往未接种或未完成3针次乙肝疫苗接种的15岁以下人群，免费实施乙肝疫苗接种。意味着2001年-1994年出生的孩子，那些没有经过免费疫苗或者接种不规则、没有应答的孩子可以得到更好的保护。
请版主帮我转到该去的地方吧
谢。
是不是因为打过疫苗的缘故？
但是自己产生抗体了。后面两个抗体过段时间有可能消失。
我很小的时候就接种过疫苗....
后面还补过几次
ps,我这样要不要再补接种疫苗呢？
谢谢啊~
正因为你打过疫苗所以才有抗病毒能力啊。
你这种情况的概率是0.5%-5%，属于急性hbv感染后康复。需不需要补种疫苗需要咨询医生，看看体内抗体的含量。不过日本的医生一般都说有抗体就行，国内的医生会建议补种。
回国以后去查查
你已经有抗体了
可定期复查，如果抗体滴度下降或者转阴再补种就可
长效干扰素效果好像不错，俺LG成功转阴了，就是这个价格，咬手呀。
接下来给大家讲讲乙肝和肝癌的关系吧，多写，多些，多谢！